Recherches cliniques et expérimentales sur les épanchements sanguins du genou par entorse

t)

RECHERCHES CLINIQUES ET EXPÉRIMENTALES

SUR

LES ÉPANCHEMENTS SANGUINS

DU GENOU

PAR ENTORSE

VERSAILLES
CERF ET FILS, IMPRIMEURS
59^ RUE DUPLESSIS, f!9

PUBLICATIONS DU PROGRÈS MÉDICAL

RECHERCHES CllNIQWES ET EXPÉRIMENTALES

SUR

m

11

s

DU GENOU

PAR ENTORSE

PAR

PAUL SEGOND

Aide d'anatomie de la Faculté de Paris
Interne des hôpitaux

PARIS

Aux bureaux du PROGRÈS WÉDICAL
6, rue des Écoles, 6,

1879

V.A.DELAHAYE^C.Libraires-Edileurs

Place de rÉcole-de-j\i[édecine.

TABLE DES MATIÈRES

Pathogénie

Pages.

28

Symptômes, marche, diagnostic

42

Traitement

... 52

Conclusions ' •

Observations

75

Expériences

1

VEnSAILLES. CERF ET FILS, IMPRIMEURS, RUE DUPLESSIS, 59

I

RECHERCHES aiNIQUES ET EXPÉRIMENTALES

SUK

LES ÉPANCHEMENTS SANGUINS

DU GENOU

Les lésions anatomiques qui peuvent succéder aux mou-
vements torcés de l'articulation du genou ont été peu étu-
diées depuis les travaux de Bonnet, et l'histoire de l'hémar-
throse du genou par entorse a été particulièrement
négligée.

Les chirurgiens ont, à plusieurs reprises, accordé leur
attention aux symptômes et au traitement de cette affec-
tion; mais la source exacte de ces épanchements sanguins
abondants qui peuvent, en quelques instants, remplir l'arti-
culation du genou, n'a certainement pas été jusqu'à ce jour
l'objet de recherches spéciales. C'est là pourtant une in-
vestigation pathogénique importante. Enfin, la physionomie
clinique de ces épanchements et particulièrement de ceux
qui surviennent sans traumatisme direct de l'articulation,
présente des caractères spéciaux qu'il importe de très-bien
connaître. La plupart de nos traités classiques ne font ce-
pendant que les mentionner, et, le plus souvent, les thèses
publiées sur la matière passent très rapidement sur les symp-
Segond. 1

PAR ENTORSE

tomes pour accorder toute leur attention au traitement.

En un mot, l'étude des épanchements sanguins par en-
torse est jusqu'ici restée incomplète à beaucoup d'égards,
et c'est pour combler cette lacune, pour la diminuer tout
au moins dans la mesure de nos ressources, que nous avons
entrepris ce travail.

Avant d'entrer en matière, nous indiquerons brièvement
le plan que nous avons adopté :

Dans un premier chapitre, nous analyserons le résultat
de nos expériences sur le cadavre et nous rechercherons
quelles sont, en général, les sources du sang, lorsqu'une
hémorrhagie intra-articulaire vient à se produire à la
suite d'une entorse du genou. Nous exposerons ensuite la
symptomatologie habituelle de cette variété d'épanche-
ment, et nous terminerons par l'étude du traitement qui lui
est applicable. Cette dernière partie ne saurait être autre
chose qu'une analyse éclectique des opinions professées
par nos maîtres. Nous chercherons cependant à déterminer
par l'étude attentive des faits, et par ce que nous avons ob-
servé nous-môme, quelle est la conduite à tenir en pré-
sence d'une hémorrhagie intra-articulaire ; faut-il donner
issue au sang épanché ou faut-il, au contraire, l'abandon-
ner dans l'articulation, dût le malade attendre de longs
mois sa guérison ? Tel est le problème à résoudre, problème
capital sans doute, mais dont la solution définitive réclame-
rait une autorité à laquelle nous ne saurions prétendre.

Enfin, nous avons cru devoir rejeter à la fin de ce mé-
moire les observations cliniques et l'exposition détaillée de
nos expériences sur le cadavre. Nous y joindrons le résul-
tat de quelques recherches faites à notre intention par
notre ami, le Poucet, professeur agrégé à la Faculté de
médecine de Lyon.

Parmi les observations, six nous sont personnelles et
trois nous ont été obligeamment communiquées par notre
excellent maître, le D-" Terrillon, les quatre dernières sont

extraites de la thèse de M. Troncin. Nous aurions pu les
multiplier beaucoup en compulsant les thèses ou les publi-
cations périodiques ; mais nous avons pensé qu'il y avait
avantage à reproduire celles-là seulement qui nous ont
paru indispensables à la justification des idées que nous
cherchons à défendre.

Patliogénie.

Sous le nom d'entorse du genou on doit entendre « l'en-
semble des effets produits sur cette articulation par des.
mouvements forcés résultant, soit d'une action mécanique
extérieure, soit d'une contraction anormale et excessive
des muscles, souvent de ces deux causes réunies (1). » —
La conservation des rapports normaux des surfaces arti-
culaires achève de caractériser l'entorse et la distingue
nettement de la luxation.

Cette définition classique résume bien les principaux
traits de l'entorse, elle nous montre en môme temps l'im-
portance de l'action musculaire, dont le rôle ne doit pas
être plus oublié dans l'interprétation des faits pathologi-
ques que dans l'étude des phénomènes physiologiques.
Toute articulation a des moyens de contention passifs très-
solides constitués par ses ligaments ; elle possède, en outre,
de véritables ligaments actifs, ce sont les muscles qui l'en-
tourent, la protègent et la meuvent. L'articulation du
genou obéit à cette loi générale et, lorsqu'à la suite d'une
chute ou d'un faux pas, ses ligaments sont tiraillés, rom-
pus ou arrachés, les muscles de la région, ne fût-ce que
par leur tonicité constante, jouent un rôle de contention
que l'expérimentation cadavérique ne saurait reproduire.

(l) Panas. — Dict. de méd. et de chir. pmt.

— 4 —

— Ce mode de recherches n'en conserve pas moins toute
son importance et, pour ne parler que des traumatisraes
articulaires, les expériences sur le cadavre sont bien le
seul et unique moyen d'apprendre et de connaître réelle-
ment ce que l'observation clinique, livrée à ses propres
ressources peut seulement nous faire soupçonner.

C'est à cette méthode expérimentale que nous avons eu
recours. Reprenant les expériences de Bonnet, nous nous
sommes attachés à produire sur des genoux les lésions ana-
tomiques de l'entorse et à rechercher ensuite, par une dis-
section minutieuse, une déchirure, une lésion quelconque,
suffisant par son étendue, sa nature et son siège, à la pro-
duction d'une hémorrhagie intra-articulaire. En procédant
ainsi, et en soumettant à l'expérieTice plus de quatre-vingt-
dix genoux, nous croyons avoir déterminé les conditions
pathogéniques habituelles de l'hémarthrose du genou par
entorse.

Nous ferons ici une dernière remarque. Pour demander
à une expérience faite sur le cadavre des enseignements
sérieux il faut, autant que possible, se placer dans des con-
ditions analogues à celles qui président, sur le vivant, aux
traumatisraes dont on recherche les effets. Ainsi, lorsque
Bonnet (1) détermine sur un genou un mouvement d'exten-
sion assez violent pour que la jambe et la cuisse fassent en
avant un angle rentrant de 60°, il nous semble que les en-
seignements fournis par une telle expérience, très-bons
sans doute à noter lorsqu'on étudie tous les traumatisraes
possibles du genou, perdent cependant leur intérêt, lors-
qu'il s'agit de l'entorse, c'est à-dire d'un trauraatisrae spé-
cial, variable en intensité, nous le voulons bien, mais
n'ayant aucun rapport avec les dislocations plus ou moins
immodérées auxquelles toute articulation peut être soumise.

(l) Bonnet. — Traité des maladies ai'ticulaires, p. 18U.

Cette considération n'a pas cessé de nous guider dans le
cours de nos expériences. Pour nous rapproclier, autant
que possible, des conditions pathogéniques habituelles de
l'entorse, tant au point de vue de l'intensité du trauma-
tisme, qu'à celui du mode de résistance que le membre in-
férieur peut lui opposer, nous nous sommes attachés à ne
mettre en usage, comme moyen d'immobilisation, que l'ef-
fort d'un ou de deux aides embrassant solidement la cuisse
pendant que de notre côté nous imprimions au genou des
mouvements forcés, à l'aide de la seule force traumatique
dont nous étions capables nous-même.

Enfin, nous avons surtout étudié les mouvements forcés
qui, d'après les réponses de nos malades, nous ont paru
présider le plus souvent à la production de l'entorse. Nous
verrons que ces mouvements sont avant tout des rotations
de la jambe sur la cuisse; aussi nous sommes très-loin de
considérer avec M. Hennart (1) l'entorse par torsion comme
la plus rare. Toutefois, nous n'avons pas voulu néghger
absolument les autres mouvements forcés, ils ont leur im-
portance, et nous analyserons successivement les résultats
que nous avons obtenus en imprimant à des genoux des
mouvements forcés d'extension de latéralité et de rotation.

Nous suivrons donc la marche adoptée par Bonnet à
propos de l'anatomie pathologique de l'entorse. Mais nous
aurons soin d'accorder surtout notre attention aux lésions
capables d'éclairer la pathogénie de l'hémarthrose du ge-
nou. Ce n'est pas, en effet, l'histoire de l'entorse du genou
que nous voulons tracer, mais bien celle des épanchements
sanguins qui peuvent compliquer cette affection.

Lésions produites par V extension forcée de la jambe.
Seize genoux ont été soumis à l'extension forcée et pour
tons, nous avons procédé de la même manière : attirant le

(l) Hennart. — De l'entorse d%i genou. Paris, Th., 1874.

sujet sur le bord d'une table et le faisant maintenir, nous
saisissions l'extrémité inférieure delà cuisse aveô la main
gauche et embrassant avec la main droite l'extrémité infé-
rieure de la jambe, nous exagérions le mouvement d'exten-
sion. Sur les six premiers genoux nous avons cessé l'expé-
rience dès les premiers craquements perçus et bien avant
que la jambe pût faire avec la cuisse un angle droit ouvert
en avant.

Sur les dix autres genoux, nous avons poiissë l'expé-
l'iënCe assez loiii pour amener la jambe à faire en avant un
angle droit avec la cuisse. Dans ces conditions des craque-
merits multipliés se produisent et tandis que, pour amorcer,
en quelque sorte, la série des lésions, l'effort nécessaire
est vraiment très-grand, on éprouve, au contraire, une ré^
sistance bien moindre aussitôt les premiers craquements
perçus.

Les résultats que nous avons obtenus confirment à peu
près ceux de Bonnet : comtne lui, nous avoiis vu que
chez les vieillards la fracturé des extrémités articulaires
est « la conséquence presque inévitable de ces sortes de
violencés » (1) ét dans les cas où nous avons pU léser l'ar-
ticulation sans fracturer les os, nous avons constaté,
comme lui, l'arrachement des ligaments croisés, la déchi-
rure des iigàhients postérieurs et plus rarement (3 fois sur
16) l'arrachement des ligaments latéraux. Enfin, deux
fois sur 16 expér-iehces, nous avons trotivé le ligament adi-
peux rompli.

Les ligaments latéraux n'enlèvent pas « toujours leur
point d'insertion au fémur » comme le dit Bonnet. Son
assertion est vraie seulement pour le ligament latéral in-
terne, dont le point d'insertion inférieur reste en effet tou-
jours intact ; mais l'insertion inférieure du ligament laté-

(0 Loc. cit. p. 188.

— 7 —

ral ex-teriie peut très-bien céder. Nous l'avons observé
dans un cas.

Nous ne parlerons pas des effets produits par le mouve-
ment de flexion directe de la jambe. Le contact des faces
postérieures de la jambe et de la cuisse se produit en effet
bien avant que l'articulation puisse éprouver une disten-
sion douloureuse et, sur le cadavre, l'exagération du mou-
vement de flexion ne peut déterminer aucune lésion arti-
culaire.

Qu'il nous soit permis à ce propos de montrer combien
ce résultat expérimental vient à l'appui de ce que nous di-
sions plus haut sur l'importance de l'action musculaire. En
effet, si dans le cas actuel, on voulait négliger ce facteur
important et s'en tenir strictement aux enseignements
fournis par l'expérience sur le cadavre, on arriverait à
cette conclusion absolument erronée que l'exagération du
mouvement de flexion du genou ne peut déterminer aucun
désordre sur le vivant, alors que bien souvent, on le sait,
les ruptures du ligament rotulien ne reconnaissent pas
d'autre cause (1). Mais, dans ces cas, en même temps qu'il
y a flexion exagérée du genou, il se produit toujours une
contraciion brusque et violente du triceps crural, et ces
deux causes réunies suffisent à la production du trauma-
tisme.

Dans la partie clinique de ce mémoire, nous reviendrons
sur ces ruptures du tendon rotulien, en raison même de
l'épanchement articulaire rapide et abondant qui les
accompagne le plus souvent. Mais, au point de vue expéri-
mental, elles ne sauraient nous arrêter plus longtemps.

Lésions observées à la suite des mouvements forcés de
latéralité. L'entorse par flexion latérale de la jambe sur la

U) Berger. — Article Rotule, in Dict. encyclopddique.zo série, t. V, p. 317.

— 8 —

cuisse, le membre inférieur étant dans l'extension absolue,
nous paraît exceptionnelle. Il s'agit, en effet, d'un mouve-
ment qui n'existe même pas à l'état d'ébauche dans une ar-
ticulation du genou saine, et nous n'avons pu trouver une
seule observation démontrant l'existence d'une entorse par
flexion latérale de la jambe dans l'acception réelle du mot.
M. Troncin (1), à propos d'une entorse survenue pendant
un assaut d'armes, dit que « la jambe subit une flexion exa-
gérée en dehors », mais cette assertion ne saurait modifier
notre manière de voir. « En rompant très-vite, ajoute

M. Troncin, le pied gauche porta à faux » Il sufïit

d'avoir fait ou vu faire une seule fois des armes, pour être
bien convaincu que, dans ce cas, c'est la rotation forcée de
la jambe sur la cuisse qui a dû jouer le principal rôle.

Bref, l'excessive rareté de l'entorse par flexion latérale
nous paraît indéniable, et nous avons cru pouvoir, sans in-
convénient, restreindre beaucoup notre expérimentation
sur ce point. Cinq genoux seulement ont été soumis à l'ex-
périence.

Nos résultats confirment encore ceux de Bonnet, et, pour
les résumer, nous ne saurions mieux faire que de repro-
duire le passage suivant emprunté à l'article de M. Panas (2):
« Les mouvements forcés de latéralité déterminent des rup-
tures des ligaments périphériques (postérieurs et latéraux),
surtout du côté du sommet de l'angle qu'on imprime à la
jambe, plus, la rupture de l'un ou des deux ligaments croisés
à la fois ; le tibia se subluxe du côté du sommet de l'angle,
tandis que le fémur se porte en sens inverse et en avant. La
rotule suit le tibia dans ses déplacements; enfin, la jambe
se porte dans la rotation en dehors lors de l'adduction

(\) Troncin. — Des épanchments sanguins de l'articulation du genoux
thèse 1872.

(2) Dict. de méd. et de chir. pratiques; t. XVl, p. 2b.

forcée, tandis qu'elle tourne en sens inverse quand on a
exercé Vàbduction forcée. Le muscle poplité et les muscles
placés au côté du sommet de l'angle sont souvent rupturés,
mais les vaisseaux et les nerfs restent intacts. »

En étudiant attentivement les lésions qui succèdent à
l'extension ou à la flexion latérale du genou, il nous a paru
que ces lésions avaient un ordre de succession assez cons-
tant.Dans l'extension, par exemple, il nous a semblé que
les ligaments croisés et le postérieur devaient céder tout
d'abord ; Bonnet le pense aussi, et trois de nos expériences
démontrent que ce double arrachement peut exister seul.
Des lésions limitées aux ligaments croisés peuvent aussi se
montrer.

Nous ne pensons pas toutefois que cette succession puisse
être considérée comme absolue. La physiologie nous ensei-
gne, en effet, que dans l'extension tous les ligaments, aussi
bien les latéraux que les croisés, se trouvent tendus, et
M. le professeur Sappey (1) nous dit même que « le ligament
postérieur et surtout les ligaments latéraux s'opposent au
mouvement d'extension. »

Enfin, nos expériences sur les mouvements forcés d'ad-
duction ou d'abduction nous permettent les deux remar-
ques suivantes :

1° Lorsque la jambe est fléchie sur la cuisse, le mouve-
ment d'adduction ou d'abduction se complique instantané-
ment d'une rotation de la jambe sur la cuisse, et, dès lors,
l'entorse ne peut plus être dite entorse par adduction ou
abduction directe.

2" Dans le cas où l'extension de la jambe est absolue, le
traumatisme qui peut infléchir latéralement les deux seg-
ments d'un membre inférieur comprend deux stades Un
premier stade, dans lequel il y a réellement entorse par

(1) Traiii d'anatomie descript.; 3" édition, t. p. 710.

— 10 —

flexion latérale directe, et un deuxième stade, dans lequel
il se produit uiie i-otation de la jambe. Dans ce dernier cas
les lésions observées appartiennent encore à l'entorse par
rotation.

Lésions observées à la suite des mouvements forcés de
rotation. L'étude de ces lésions constitue la partie essen-
tielle de nos recherches.

L'observation clinique et l'expérimentation établissent
que les mouvements forcés de rotation de la jambe sur la
cuisse tiennent sous leur dépendance la majorité des en-
torses du genou. C'est donc aux lésions provoquées par cet
ordre de mouvement qu'il nous faut surtout demander la
raison d'être des épanchements sanguins dont nous pour-
suivons l'étude.

Depuis le travail de Bonnet, l'étude expérimentale des
entorses du genou est restée un peu dans l'oubli. Les expé-
rimentateurs ont surtout accordé leur attention à l'anato-
mie pathologique des luxations, et tous les auteurs qui ont
écrit sur la matière ont reproduit, sans restriction, les ré-
sultats obtenus par le chirurgien Lyonnais (1).

Voici comment il s'exprime à propos des effets physiques
produits par les mouvements forcés de rotation. « De tous
les résultats fournis par les expériences sur les mouve-
ments forcés du genou, un des plus constants est celui que l'on
obtient en exagérant la rotation de la jambe sur la cuisse.
Dans ces cas \ articulation reste intacte, le tibia est frac-
turé à sa partie moyenne et le péroné à sa partie supé-
rieure «, et plus loin « il arrivait parfois que les désordres
se passaient au niveau du cou-de-pied. »

S'il est vrai, et nous croyons le fait indéniable, que la

(l) MM. Noulis et Hennarl ont institué de nouvelles expériences dans
le but spécial- d'étudier à nouveau les lésions anatomiques de l'entorse ;
mais leurs observations confirment en tous points celles de Bonnet.

- 11 -

rotation dë la jambe sur la cuisse joue un rôle pathogéiii-
cxue important dans la grande majorité des entorses du ge-
nou, une telle assertion paraît, pour le moins, singulière,
car, prise au pied de la lettre, elle établit une divergence
absolue entre les enseignements de la clinique et ceux de
l'expérimentation.

Mais, l'analj'se du procédé expérimental, auquel Bonnet
avait recours, montre que les conditions, dans lesquelles il
se plaçait pour opérer le mouvement forcé, ne pouvaient
réaliser celles qui doivent présider, sur le vivant, à la pro-
duction de l'entorse par rotation. « Pour produire le mou-
vement forcé, nous dit Bonnet, je me servais du pied
comme d'uii levier, lé saisissant par lâ partie antérieure et
par le talon, je Itii imprimais un mouvement violeiit de ro-
tation en dëdaiis dii eii dehors.

«G'était,jé pense, liie placer dans les conditions qui se rap-
procheiit le plus de celles qui, sur le vivant, donnent lieu au
mouvement forcé de rotation de la jambe sur la cuisse. En
effet, en raison de la direction de son axe qui fait un angle
droit avefc la jambe, le pied ë^t presque nécessairement le
point sur lequel est appliquée la force qui entraîne la
jambe daiis le mouvement de rotation forcée, de même qu'il
est le siège de la résistance lorsque c'est le fémur qui se
meut sur le tibia. »

En raisonnant ainsi. Bonnet nous paraît avoir négligé
complètement le h)le de l'action musculaire, sur lequel
Jious àvons déjà insisté. Bien évidemment, si les muscles
delajatnbe restaient passifs, l'entorse du genou par rota-
tion de la jambe serait impossible, caries résultats obtenus
par Bonnet sont vrais, nous les avons vérifiés sur plusieurs
sujets.

Mais, sur le vivant les choses ne se passent pas ainsi. Le
faux pas ou la chute qui détermine une entorse du genou
peut dans une certaine mesure, par la nature même de sa
direction concentret sUf le genoU la résultante des effets

— 12 —

produits sur le membre inférieur, mais pour que cette
transmission soit possible, intégrale et par conséquent
efficace, il faut que l'ensemble des muscles de la jambe pro-
duise au moment de l'accident une sorte d'ankylose phy-
siologique de l'articulation tibio-tarsienne.

Au moment où le traumatisme se produit, la contraction
instinctive des muscles de la jambe peut réaliser cette con-
dition. Il peut se faire aussi que le pied et la partie infé-
rieure de la jambe soient immobilisés par le genre du trau-
matisme et les mêmes conditions se trouvent encore
réalisées pour la transmission de l'effort.

On comprend dès lors ce qu'il y a d'imparfait dans la
méthode expérimentale de Bonnet. Personne ne songe à
nier les entorses du genou par rotation et les épanche-
ments sanguins qui viennent les compliquer ; il est donc
bien certain qu'une rotation forcée de la jambe peut déter-
miner des lésions dans le genou sans produire fatalement
une lésion de l'articulation tibio-tarsienne ou une fracture
de jambe. La déduction s'impose d'elle-même, mais, si nette
qu'elle nous ait paru, elle venait se heurter contre l'auto-
rité justement considérable du nom de Bonnet et nous
désirions, avant tout, légitimer notre manière de voir.

Pour étudier les désordres anatomiques qui se produisent
dans le genou sous l'influence d'une rotation forcée de la
jambe, nous avons toujours eu soin de prendre la jambe à
pleine main pour la porter en rotation forcée. Pendant que
nous produisions ce mouvement un ou deux aides immo-
bilisaient le fémur. En procédant ainsi nous avons presque
toujours produit des lésions dans le genou. Nous avons
échoué sur quelques sujets trop jeunes, trop robustes ou
trop vieux, sur les premiers nos efforts sont restés sans
résultat et sur les derniers, la fracture de la jambe ou de
l'extrémité inférieure du fémur est venue mettre fin a
l'expérience avant toute lésion articulaire appréciable,
mais ce fait était bien facile à prévoir et vient seulement

— 13 —

confirmer les lois générales formulées par Bonnet, sur
les traumatismes osseux et articulaires.

_ La roiaiion en dedans de la jambe sur la cuisse peut
se produire dans trois conditions diflférentes : la jambe étant
étendue, la jambe étant flécliie modérément ou môme a

angle droit, la jambe étant fléchie au-delà de l'angle droit.

Si la jambe est étendue, la rotation en dedans est phy-
siologiquement impossible. En cherchant à la produire sur
le cadavre, on ne peut obtenir que les résultats dus à ce que
nous avons appelé le premier stade du mouvement d'ad-
duction forcée; l'arrachement de l'une des insertions du
ligament latéral externe en sera la conséquence première,
et presqu'aussitôt un mouvement de rotation en dehors
avec légère flexion de la jambe viendra, nous le savons,

— 14 —

complique!' l'expérienpe. Ce rno.de de production de l'en-
torse doit être d'ailleurs très-rare en clinique.

Si la jambe est modérément fléchie, à 145» par exemple,
la rotation devient possible comme mouvement physiolo-
gique. La tubérosité extei-ne du tibia tourne autour d'un
axe vertical passant par le centre de la tubérosité interne
qui tourne sur elle-même ; la torsion des ligaments croisés
s'exagère et les ligaments latéraux se tendent.

Mais, le point où la tension est la plus forte siège au
niveau de cette portion de la capsule articulaire constituée
surtout parles solfies ^^sertions de l'aponévrose fémorale
en arrière, et &ur le tuberci^^p. de \^ \^^X^4\^é externe du
tibia {tubercule- du jamUer antérieur^

Ce fait est façile à constater en exam^^^^nt un genou dé-
pouillé de soji enveloppe ç^tanée. Il ex^stp ^n ce point du
surtout fibreux articulaire une bande f^b^e^se, nacrée, ré-
sistante, qui, dans l'exagération du i^^ouvement de rotation
en dedans, subit toujours un degvé d^ tension extrême. Ce
point de physiologie nous intéresse iQ\\\ particulièrement,
car il peut nous fouri^ir des ç^pnnéea ^^^iportantes sur la
production d'une lésioA spéc^f^le Oa \^ tubérosité tibiale
externe qui s'observe ayec ^in^ pertai^p fréquence à la suite
des mouvements forcés de rotation en dedans. Cette lésion
n'a jamais été Récrite. Des recherches bibliographiques
assez nombreuses nous permettent cette assertion. Nous
l'avons obtenue IT fois, complète ou incomplète, sur 40 ex-
périences de torsion du genou en dedans.

Les Fig. 1, 2, 3, que nous devons à l'obligeance de
notre excellent ami E. Brissaud, la montrent sous ses dif-
férents aspects. Elle est remarquable par la fixité de son
siège et se trouve essentiellement constituée par une petite
cavernule creusée dans le tissu spongieux du tibia. Elle
communique avec l'intérieur de l'articulation par une pe^
tite fente antéro-postérieure dont la lèvre externe est for-
cée par la synoviale déchirée et dont la lèvre interne ré-

— 35 —

pond exactement, en général, à cette arôte mousse,
constituée par l'union de la face supérieure et delà lace
externe du plateau tibial.

Cette boutonnière, cette fissure, cachée par le fibro-car-
tilage semi-lunaire externe, présente une largeur variable.
Parfois très-petite, elle ne dépasse jamais le niveau du tu-
bercule du jambier, en avant, et le niveau de l'articulation
péronéo-tibiale, en arrière. La plaie spongieuse dans la-

Fig. S.— Tubérositii externe du tibia. — Même lésion que dans la planche pré-
cédeate. Le fibro-cartilage B, renversé en dehors, laisse voir la fente A qui
met les aréoles spongieuses du tibia en communication avec la cavité articu-
laire. — La petite croix G indique la situation du tubercule du jambier anté-
rieur.

quelle elle conduit, présente en général de 5 à 10 millimè-
tres de profondeur. Lorsqu'on écarte les lèvres de cette
boutonnière, en renversant en dehors la partie correspon-
dante de la capsule articulaire (Fz^. 2), elle prend la forme
d'un petit nid de pigeon. Ainsi, communication exclusive
des aréoles spongieuses du tibia avec la cavité de l'articu-
lation, tel est son caractère principal.
La fixité de son siège se trouve d'ailleurs en parfaite

— 16 ~

harmonie avec son mode de production. Les fibres nacrées
et résistantes qui forment la partie antéro-externe du sur-
tout fibreux articulaire et dont nous avons signalé plus haut
le degré de tension extrême, lorsque la jambe est tordue en
dedans, exercent une traction violente sur leur point d'in-
sertion et l'arrachent. Cen'est jamais le tubercule de Gerdy
qui cède, mais la portion d'os située immédiatement en ar-
rière. Peut-être faut-il en chercher la raison dans la moin-
dre résistance du tissu osseux en ce point. Quelle que soit
d'ailleurs l'explication, le fait est constant, et c'est là ce
qu'il faut retenir.

La lésion que nous décrivons peut être complète ou in-
complète ; en d'autres termes, la plaie osseuse peut s'ac-
compagner ou non de la rupture du cul-de-sac synovial.
Lorsqu'on la rencontre sans déchirure de ce cul-de-sac et
partant sans communication avec l'intérieur de la join-
ture, c'est là ce qu'on peut appeler le premier degré de
la lésion ; il suffit alors de renverser le flbro-cartilage
semi-lunaire et de donner un petit coup de pointe sur le
bord du plateau tibial, au point connu, pour tomber, si l'on
peut dire, dans la plaie osseuse. Le plus souvent, toutefois
(14 fois sur 17), la lésion est complète. Elle nous paraît in-
téressante en raison des liens qui l'unissent à l'entorse par
faux pas ; nous voulons parler de l'entorse par rotation de
la jambe, celle-ci étant modérément fléchie. Nous ne l'avons
jamais obtenue que sur des adultes ou des vieillards. Dans
certains cas, dès les premiers efforts de torsion, et sans
déployer une grande force, on perçoit un petit craquement,
la lésion est produite. Elle existe alors seule et sans autre
désordre articulaire. La Figure 3 en est un exemple. Ail-
leurs, elle pourra se compliquer de l'arrachement de l'inser-
tion supérieure du ligament croisé antérieur, de l'arrache-
ment de l'insertion inférieure du ligament latéral externe
ou môme d'une véritable entorse de l'articulation péronéo-
tibiale.

Pour terminer ce qui est relatif aux résultats obtenus à
la suite des mouvements forcés de rotation en dedans, la
jambe étant peu fléchie, nous dirons que bien souvent si
l'on cherche à se maintenir dans ces conditions expérimen-
tales on n'obtient aucune lésion ; nous avons constaté ce
fait sur plus de vingt genoux, que nous avons soumis en-
suite à d'autres traumatismes et qui appartenaient soit à

des sujets très-jeunes, soit à des sujets trop vigoureusement
constitués.

En opérant la rotation en dedans, la jambe étant fléchie
à angle droit, les résultats diff-èrent peu des précédents,
car les mômes ligaments se tendent et résistent.

La bande aponévrotique insérée au tubercule de Gerdy
subit toujours une tension très-grande ; mais la traction
qu'elle opère sur ses insertions tibiales se fait dans un
sens très-difl-érent. Lorsque la jambe est peu fléchie, cette
traction s'opère en haut, en dehors et en avant, tandis

Segond.

2

qu'elle se fait presque directement en arrière, et perpen-
diculairement à l'axe du tibia lorsque la jambe est fléchie à
angle droit. Ce dernier mode de traction reste à peu près
le mêjine lorsqu'on fléchit plus encore la jambe. Cette re-
marque est très-facile à vérifier sur le cadavre.

En nous plaçant dans ces conditions expérimentales,
notre lésion est possible, mais elle devient plus rare.

Etudions maintenant les lésions déterminées par la rota-
tion en dedans, lorsque la jambe est fléchie au-delà de
l'angle droit. Cette flexion est pour ainsi dire classique dans
les entorses par chute. Presque tous les malades vous di-
sent, en eff"et, qu'ils sont tombés et qu'ils ont eu la jambe
prise sous eux.

Lorsqu'on vient à fléchir ainsi une jawbe pour lui im-
primer ensuite un mouvement de rotation en dedans, on peut,
étant donnée la liberté des mouvements de la hanche,
opérer le mouvement de deux manières. On peut, en effet,
porter le talon en dehors ou en dedans de l'axe fémoral et
tordre ensuite. Les lésions sont difl'érentes dans les deux
cas.

Dans le premier cas, c'est le ligament latéral interne qui
supporte tout l'efi^ort et, quel que sqit d'ailleurs le mouve-
ment forcé, rotation en dedans, rotation en dehors, ou
simplement traction directe sur l'extrémité inférieure de
la jambe fléchie, on obtient presque toujours les mêmes
lésions anatomiques.

L'arrachement de l'insertion supérieure du ligament
croisé antérieur, l'arrachement de l'insertion fémorale du
ligament latéral interne, la déchirure du ligament adi-
peux, l'arrachement de l'insertion supérieure du ligament
croisé postérieur et le décollement de l'insertion inférieure
du ligament croisé postérieur figurent isolés ou combinés
dans presque toutes nos expériences. Sur deux genoux,
nous avons obtenu notre lésion tibiale, mais elle n'existait
pas seule. Une seule fois nous l'avons vue se produire sans

— 19 —

arrachement dés ligaments latéraux ou des ligaments croisés,
mais il existait en môme temps une déchirure du ligament
adipeux, et, chose curieuse, la partie antéro-interne de la
tubérosité interne du tibia présentait une lésion en tous
points semblable à celle de la tubérosité opposée. Ce fait
est resté unique dans toutes nos expériences.

Si nous supposons maintenant cfue la flexion de la jambe
s'accompagne d'une translation du talon en dedans de l'axe
fémoral, tout l'effort, quel que soit encore le sens de la
rotation, porte non plus sur le ligament latéral interne,
mais bien sur la partie antéro-externe de la capsule arti-
culaire, sur le ligament latéral externe et sur les croisés
dont les lésions conservent leur extrême fréquence.

Arrachement de l'une des insertions du ligament latéral
externe, lésion spéciale en arrière du tubercule de Gerdy,
arrachement des ligaments croisés, rupture du ligament
adipeux, fracture de l'extrémité supérieure du péroné,
telles sont les lésions observées.

Dans la rotation en dehors, que nous devons étudier
maintenant, les trois mêmes attitudes principales de la
jambe peuvent exister au moment du traumatisme : l'ex-
tension, la flexion légère ou à angle droit, et la flexion
dépassant l'angle droit.

Tout ce qui précède, nous autorise à être bref. Dans
l'extension, le genou ne possède pas de mouvement de
rotation ; si, cherchant à tordre la jambe en dehors, on
produit une lésion articulaire, celle-ci appartient à l'his^
toire de l'abduction forcée.

Si la jambe est fléchie modérément ou à angle droit, il
faut déployer une force considérable pour obtenir un ré-
sultat et bien plus souvent encore que pour la rotation
en dedans, nos elTorts sont restés infructueux.

Dans les seize cas où nous avons réussi, l'arrachement
de l'une des insertions des ligaments latéraux et l'arrache-
ment des insertions des ligaments croisés, sont les seules

— 20 -

lésions que nous ayons obtenues avec une certaine cons-
tance. Si la jambe est fléchie au-delà de l'angle droit, nous
retrouvons exactement la même division que pour la rota-
tion en dedans et nous pourrions répéter mot pour mot ce
que nous avons dit à son sujet.

Notre lésion est ici absolument exceptionnelle et ne peut
se produire qae si la cuisse étant en abduction le talon
vient se placer en dedans de l'axe fémoral. Dans ces con-
ditions, nous l'avons obtenue une fois.

Ce qu'il faut retenir, c'est que si la jambe est fléchie au-
delà de l'angle droit, ce n'est plus tel ou tel mouvement de
rotation qui commande les lésions, mais bien la situation
du talon relativement à la cuisse. Si le talon se porte eu
dehors de la cuisse, c'est vers le ligament interne que se
produisent les lésions. C'est au contraire vers les liens
articulaires externes que se produisent les lésions si le
talon est porté en dedans de la cuisse.

Le développement donné aux détails précédents nous a
paru nécessaire, décrivant pour la première fois les lésions
du genou qui succèdent aux mouvements de rotation forcée,
il nous était impossible de nous borner à l'indication pure
et simple de nos résultats sans rechercher leur mécanisme
ou leur raison d'être.

Nous devons maintenant déterminer, comment et dans
quelle mesure, cette étude expérimentale peut éclairer
l'histoire pathogénique des épanchements sanguins du
genou par entorse.

Les lésions qui succèdent aux mouvements forcés du
genou peuvent se ranger, quelle que soit la nature exacte
du mouvement forcé initial, en deux groupes principaux.

Les unes portent sur les ligaments périphériques de l'ar-
ticulation, les autres sont absolument intra-articulaires.
C'est à ces dernières qu'il faut demander la source des
hémorrhagies exclusivement intra-articulaires abondantes
et rapides. Nous ne pensons pas, en eff'et, que les lésions

— 21 —

des ligaments latéraux aient à ce point de vue une grande
importance. Supposons par exemple, l'arrachement de
rinsertion inférieure du ligament latéral externe ; dans la
plupart des cas il n'existera pas de communication entre la
blessure osseuse et l'intérieur de l'articulation.

Le lait suivant, que nous empruntons à la tlièse de
M. Noulis (1), nous en donne la preuve clinique : « femme
de 24 ans, morte dans le service de M. Tillaux, à l'hôpital
Lariboisière, d'une fracture du bassin, produite depuis
deux semaines environ à la suite d'une chute du deuxième
étage. Son genou gauche présentait deux ecchymoses, l'une
en dedans, l'autre en dehors, plus large. L'examen physi-
que montre que le ligament latéral externe est déchiré. A
la dissection, on observe un épanchement de sang dans les
interstices musculaires. L'insertion inférieure du ligament
latéral externe est déchirée avec quelques parcelles osseu-
ses. Varticulaiion est absolument intacte. »

Lorsque les ligaments latéraux cèdent à leur insertion
fémorale on voit encore la synoviale rester bien souvent
intacte au-dessous de la déchirure et s'opposer ainsi à
l'issue du sang.

Ainsi, dans beaucoup de cas, impossibilité pour le sang
de pénétrer dans l'articulation. Cette assertion n'a cepen-
dant rien d'absolu et les cas inverses sont possibles, ainsi
l'insertion supérieure d'un ligament latéral peut se décoller
de bas en haut et permettre aux orifices vasculaires situés
sur la face externe du condyle fémoral correspondaut déver-
ser leur sang dans l'intérieur de la jointure. Ailleurs, c'est
une plaie spongieuse que l'on obtient.Deux fois, par exemple,
nous avons vu l'extrémité supérieure du ligament latéral
interne arracher une lame osseuse de plus de trois centi-
mètres carrés et faire communiquer ainsi l'articulation

i\) Thfese 1875. De f entorse du genou.

avec une véritable caverne creusée dans les aréoles spon-
gieuses du condyle fémoral interne. Mais dans les cas de
ce genre la lésion des ligaments latéraux n'existe pas
seule, le ligament adipeux se déchire, les ligaments croisés
arrachent leurs points d'insertion {Fig, 4), les sources
de l'hémorrhagie articulaire deviennent multiples et le

Fig, 4. — Arrachement de l'insertion inférieure du ligament croifé antérieur
avec plaie spongieuse, A.

nom d'entorse ne convient plus à de pareils désordres. 11
est, en effet, évident qu'à partir d'un certain ordre de
lésions, l'entorse devient une véritable fracture intra-
articulaire. Cette remarque est importante, car souvent la
difficulté qu'on éprouve à déterminer le moment où l'une
fait place à l'autre, rend très- délicate l'interprétation des
faits expérimentaux.

En résumé, l'épanchement sanguin intra-articulaire par
lésion des ligaments périphériques est possible ; mais nous
le croyons exceptionnel et, en tous cas, son existence se

— 23 —

complique presque toujours de l'effusion d'une quantité va-
riable de sang autour de l'articulation.

Bien différentes sont les lésions intra-articulaires pro-
prement dites. Celles-ci portent sur les ligaments croisés.,

Fig. 5." — A. Arrachement de'l'insertion supérieure du ligament croisé posté-
rieur. Les aréoles spongieuses sont mises à nu. B. Lambeau de synoviale
E détaché, flottant, laissant à nu l'extrémité supérieure C du ligament
, croisé antérieur qui ne présente, lui, aucune lésion appréciable.

sur le ligament adipeux, ou bien enfin sur cette portion du
tissu osseux tibial qui est située immédiatement en arrière
du tubercule de Gerdy.

^Les lésions que nous avons observées du côté des liga-
ments croisés sont très-fréquentes. Nos résultats expéri-'
mentaux montrent que le sens de la rotation ne modifie

- 24 -

en rien leur fréquence ou leur mode de groupement, ils
établissent en outre, qu'elles peuvent exister à l'exclusion
de tout autre désordre articulaire. Ce fait a pour nous une
très-grande importance, car leur influence sur la production
des épanchements est très-nette. Qu'il s'agisse de la mise en
communication des aréoles spongieuses des extrémités arti-
culaires avec l'intérieur de l'articulation, ou bien de la rup-
ture des ramuscules de l'articulaire moyenne, la possibilité
d'une hémori^liagie intra-articulaire ne saurait être mise
en doute. Or, nous le savons, ces conditions se trouvent
presque toujours réalisées {Fig. 4 et S] lorsque les effets du
traumatisme se localisent sur les ligaments croisés, et dans
les cas, rares il est vrai, où ces ligaments se décliirent à
leur partie moyenne sans arracher leur point d'insertion,
ce véritable couvercle du tissu spongieux, la rupture des
rameaux de l'articulaire moj-enne acquiert une grande im-
portance. D'ailleurs, pour montrer ce que peut donner la
simple distension exagérée des ligaments croisés sans lé-
sion apparente, nous signalerons le fait suivant :

Après avoir imprimé à un genou un mouvement de ro-
tation en dedans assez violent, nous avons poussé dans
l'artère correspondante une injection de gélatine colorée
avec du bleu soluble. Au cours d« l'expérience nous n'a-
vions perçu aucun craquement. En ouvrant l'articulation
nous avons constaté une ecchymose très-nette autour des
ligaments croisés. La synoviale n'avait cédé sur aucun
point et s'était opposée à l'effusion du liquide à injection
dans la jointure. Si l'on joint à ce résultat expérimental
la possibilité d'une déchirure delà synoviale sans arrache-
ment du ligament correspondant (Fig. S), on peut trouver
là une cause très-réelle d'hémorrhagie.

Notre lésion tibiale présente, elle aussi, toutes les con-
ditions voulues pour favoriser la production d une hémar-
throse, en vertu même de la communication (|u'elle établit
entre la cavité articulaire et des aréoles spongieuses de

— 25 —

l'extrémité supérieure du tibia dont l'extrême vascularisa-
tion est bien connue depuis les travaux de M. le professeur
Richet sur les tumeurs vasculaires des os (1). Cette extré-
mité supérieure est, comme le dit M- Richet (2), « non-seu-
lement la plus vasculaire du tibia, mais peut-être encore de
tous les os de l'économie. »

Il nous reste à examiner les ruptures du ligament adi-
peux. A notre connaissance, cette lésion n'a pas été si-
gnalée. Elle a pourtant son importance, car le ligament
adipeux contient de petits vaisseaux rectilignes dont le
calibre est très-sufflsant pour produire une liémorrliagie en
cas de rupture ; hémorrhagie de courte durée sans doute,
puisqu'il s'agit d'un arrachement, mais incontestable.
Tous les mouvements forcés du genou paraissent aptes
à produire cette lésion. Complète ou incomplète, elle se
rencontre surtout lorsqu'un mouvement de rotation forcé
vient surprendre la jambe fléchie au-delà de 145°. — Sa fré-
quence est grande. — Plusieurs fois dans nos expériences
nous l'avons trouvée incomplète : toute la partie inférieure
du ligament était arrachée, quelques filaments la retenaient
encore au fémur. Plus souvent c'est une rupture complète
que nous avons constatée.

Pour résumer à notre point de vue spécial les considéra-
tions précédentes, nous dirons qu'en face d'une entorse du
genou compliquée d'épanchement sanguin intra-articulaire
rapide et bien exclusivement intra-articulaire, l'hémorrha-
gie devra être attribuée, soit aux lésions des ligaments
croisés, soit à la déchirure du ligament adipeux, soit à
la plaie spongieuse que nous avons décrite sur le tibia,
en arrière du tubercule de Gerdy.

Nous sommes trop convaincu de l'extrême relativité des

(l) Archives. Décembre 1864. Janvier 1805.

',2) Richet. — Leçons cliniques sur les fractures de jambe. 1876, p. 33.

phénomènes physiologiques et pathologiques pour vouloir
attribuer à cette assertion une infaillibilité quelconque.
Les sources possibles d'une hémorrhagie intra-articu-
laire doivent certainement échapper à toute localisation
exclusive. Nous avons montré nous-mêmes que les liga-
ments latéraux tiraillés peuvent se détacher au niveau de
leur insertion supérieure comme sous l'effort d'une rugine,
et mettre à nu les orifices vasculaires du condyle fémoral
qui peuvent alors verser une quantité de sang notable dans
l'intérieur de la jointure. Il faut aussi tenir compte des
faits exceptionnels : un épanchemenl extra-articulaire au
début et siégeant par exemple dans une bourse séreuse
sous-tricipitale sans communication avec l'articulation peut
perforer la sjaioviale et constituer une hémo-hydarthrose.
M. Ficatier (1) cite deux exemples à l'appui de ce mode
pathogénique. Mais ce sont là des cas spéciaux, des excep-
tions et la localisation des sources de l'hémorrhagie, telle
que nous la proposons, nous semble répondre à la grande
majorité des faits cliniques, lorsque l'épanchement est cons-
titué par du sang pur.

Les lésions limitées à la synoviale, invoquées partons les
auteurs pour expliquer la production des hémarthroses
nous paraissent donc jouer à cet égard un rôle tout à fait
secondaire.

Elles peuvent, nous l'admettons, figurer seules à l'étio^
logie dans les cas d'épanchements simplement hydro-héma-
tiques, mais elles ne sauraient fournir une quantité de
sang suffisante pour remplir brusquement l'articulation du
genou. La synoviale saine contient en effet fort peu de vais-
seaux (2) et l'exagération pathologique de sa vascularisa-
tion par le fait d'une arthrite antérieure, par exemple,

(1) Ficatier. — Contribution à l'histoire des imimatismes du genou.
Th. 1878.

(2) ; Panas. — Loc cit.

- 27 -

pourrait seule donner une importance réelle aux simples
déchirures de la séreuse articulaire.

II pous reste maintenant peu de chose à dire surrétiolo-
gie générale des épanchements sanguins par entorse et les
causes habituelles de l'entorse du genou telles que chutes,
faux-pas, etc., sont trop bien connues pour que nous ayons
à y insister. Nous rappellerons seulement l'importance
extrême qu'il faut accorder aux mouvements de rotation
de la jambe sur la cuisse. Nous avons, en effet, montré
comment ils viennent compliquer la plupart des mouve-
ments forcés que l'on peut expérimentalement imprimer à
une articulation du genou. L'analyse consciencieuse des
observations nous a paru confirmer cette donnée expéri-
mentale, et nous pensons que les mouvements forcés de
rotation jouent presque toujours un rôle capital dans là
production des entorses du genou avec hémarthroses con-
sécutives.

Le degré de fréquence de ces épanchements sanguins
est très-difficile à déterminer. Le genou figure en effet
parmi les articulations qui sont le plus rarement atteintes!
d'entorse. « Après l'entorse tibio-tarsienne, nous dit
M. Terrier (1) viennent par ordre de fréquence, les en-
torses du tarse, du poignet, des phalanges des doigts et
surtout du pouce, celles du genou, etc.. » L'entorse du
genou occupe donc le cinquième rang dans ce tableau, ét
■le petit nombre des observations nous empêche d'évaluer
exactement le nombre des cas où l'hémorrhagie intra-arti-
l'ulaire peut succéder à ce traumatisme.

Nous nous croyons autorisés cependant à considérer
cette complication comme fréquente et nous dirons avèô
Bonnet que « les épanchements sanguins traumatiques sont

(1) Jamaia et Terrier.— Pathologie chirurgicale, t. II, p. 99, 3» édition.

— 28 -

peut-être plus fréquents au genou que dans aucune autre
articulation. »

Symptômes. — Marche. — Diagnostic.

Dans les épancliements sanguins du genou par entorse,
les symptômes propres de l'entorse s'effacent devant ceux
de l'hémorrhagie intra-articulaire. Ce fait domine leur his-
toire clinique et leur donne une physionomie spéciale qu'il
importe de bien connaître.

Le blessé, lors de la production du traumatisme, éprouve
une douleur articulaire vive, accompagnée ou non de la
sensation de craquement, et parfois assez violente pour dé-
terminer une syncope. Cette douleur est due au tiraillement
ou à la déchirure des ligaments. Les recherches de M. le
professeur Sappey sur l'innervation des tissus fibreux ne
laissent aucun doute à cet égard; et Bichat n'était pas
si loin de la vérité qu'on a bien voulu le dire, lorsqu'il attri-
buait à l'exquise sensibilité des ligaments la douleur ini-
tiale de l'entorse.

Peu après l'accident, les parties distendues outre mesure
se relâchent, la douleur s'apaise et les malades peuvent en
général se relever et se servir de leur membre. Mais ce
calme est de courte durée, au bout de peu de temps, quel-
ques heures au plus, les douleurs articulaires réapparais-
sent, sourdes, profondes, contusives et tout mouvement
spontané ou provoqué détermine le plus souvent des souf-
frances atroces. Jusqu'ici rien ne différencie l'épanchement
sanguin par entorse de l'entorse simple. C'est le mode d'ap-
parition du gonflement articulaire qui vient créer le pre-
mier signe distinctif.

Ce gonflement, presque toujours considérable, a pour
caractère principal d'être brusque et rapide. Nos observa-
tions sont très-concluantes à cet égard et montrent que

— 29 —

répanchement peut acquérir son maximum de développe-
ment en vingt ou vingt-cinq minutes. A ce point de vue
comme à beaucoup d'autres, il existe la plus frappante
analogie entre les épanchements sanguins par entorse et
ceux qui succèdent, soit aux fractures de la rotule, soit aux
ruptures du tendon rotulien. Dans ces cas, en effet, l'é-
panchement de sang s'observe très-fréquemment, et son
apparition suit toujours alors de très-près la fracture ou la
rupture.

Cette distension brusque de la cavité articulaire par le
sang épanché agit à la manière d'une injection forcée, et
détermine presque toujours du côté du membre inférieur
cette attitude spéciale qui répond au maximum de relâche-
ment des ligaments et au maximum de capacité de la syno-
viale. La jambe est fléchie à 145° sur la cuisse et le membre
inférieur repose sur le lit par sa face externe. Toute ten-
tative d'extension ou de flexion exagère nettement la ten-
sion des culs-de-sac de la synoviale et provoque des souf-
frances très-vives.

Les téguments de la région sont très-tendus et présentent
parfois une teinte légèrement rosée, qui vient révéler la
coexistence d'une arthrite légère. Presque toujours, dans
les cas de ce genre, l'application de la main sur la jointure
fait percevoir une élévation de température qui, d'après les
observations de M. Terrillon, peut varier de quelques dixiè-
mes à 3° ou 4°. Mais on peut dire que dans la grande ma-
jorité des cas les téguments conservent leur coloration nor-
male. Les ecchymoses péri- articulaires, auxquelles certains
auteurs attachent beaucoup d'importance, sont rares. Dans
nos observations, l'existence de ce symptôme n'est pas
notée une seule fois, et s'il est facile de concevoir sa fré-
quence réelle dans les épanchements à la fois péri et
intra-articulaires, nous le considérons, en revanche,
comme exceptionnel dans les épanchements intra-articu-
laires proprement dits. .

- 30 —

Enfin, riiémarthrose en elle-même se révèle au chirur-
gien par tous les signes classiques de l'hydarthrose, et
l'exploration méthodique de la jointure ne peut laisser au-
cun doute sur la nature liquide de l'épanchement arti-
culaire. Souvent le choc rotulien se perçoit nettement,
mais souvent aussi la réplétion de la cavité articulaire est
telle, qu'il est impossible d'amener la rotule au contact des
condjies fémoraux.

D'après beaucoup d'auteurs, la fluctuation a souvent quel-
que chose de pâteux qui la distingue de celle de l'hydar-
throse.Il se peut aussi qu'on perçoive la crépitation propre
aux caillots qu'on écrase entre les doigts. Ce dernier fait,
signalé par J. Cloquet, existe surtout lorsqu'il y a rupture
de la synoviale et extravasation du sang dans le tissu cellu-
laire profond. Pour obtenir cette sensation, certaines ré-
gions de l'articulation devront être explorées de préférence
à d'autres. Les injections de sang pur, que notre ami, le
D-" Poncet, a pratiquées sur des genoux de lapin, lui ont, en
effet, montré que les caillots, toujours très-petits, ont des
lieux d'élection en rapport avec la disposition même de la
séreuse articulaire. Celle-ci forme en certains points de véri-
tables poches oii le sang va naturellement se collecter, et les
caillots se rencontrent toujours dans le fond du cul-de-sac
sus-rotulien ou plus souvent encore dans les culs-de-sac ré-
tro-condy liens. On pourrait dire que le sang se collecte là où
il trouve de la place et les mouvements de l'articulation,
l'animal courant, marchant, doivent contribuer au refoule-
ment des caillots dans les points que nous avons signalés.

Ces différents caractères de la fluctuation sont utiles à
rechercher, mais on a, selon nous, beaucoup trop exa-
géré leur importance. Sur nos six malades la crépitation
sanguine n'existait pas, et nous n'avons pas constaté da-
vantage que la fluctuation fût différente de celle de
l'hydarthrose franche. Il en a été de même chez tous les
malades que M. Terrillon a suivis.

— 31 —

Nous pensons donc que la constatation de ces deux si-
gnes, caractère pâteux de la fluctuation et sensation de
crépitation, est absolument exceptionnelle dans les épan-
chements sanguins intra- articulaires et n'est en aucune
manière indispensable au diagnostic de l'hémarthrose.

L'exploration méthodique de l'articulation révélera sou-
vent l'existense de points douloureux au niveau des atta-
ches ligamenteuses. M. Thévenot (1) insiste avec beau-
coup de raison sur l'existence de deux points douloureux
situés de chaque côté de la jointure au niveau même de l'in-
terligne articulaire et sur la fréquence extrême d'un point
douloureux maximum, au niveau de l'insertion inférieure
du ligament latéral interne.

Il est très-dil'flcile, au début de l'affection, de voir s'il
existe oui ou non des mouvements anormaux, toute ma-
nœuvre de ce genre causant de très- vives douleurs au ma-
lade. Il est toutefois des cas où ces mouvements peuvent
se constater et servir beaucoup au diagnostic de la lésion
articulaire.

Lorsque le liquide épanché dans l'articulation est hydro-
hématique, les symptômes diffèrent peu de ceux que nous
venons de passer en revue et la différence porte simple-
ment sur la rapidité moins grande de l'épanchement. Vingt
ou quarante-huit heures sont toujours en effet nécessaires
pour qu'un épanchement hydro-hématique acquière son
maximum de développement. C'est à l'épanchement hydro-
hématique primitif seul que nous faisons allusion. Nous
verrons, par la suite, qu'un épanchement sanguin pur au
début devient plus tard hydro-hématique en raison même
des modifications que subit fatalement le sang épanché.
Dans ce cas, l'épanchement hydro-hématique est consécu-

(i; Thévenot, th. 1866. — De la ponction dans les émnchements traumati-
sées arlmuairis. *

*

- 32 —

tif, et son histoire appartient tout entière à celle de l'épan-
cheraent sanguin pur. Quel que soit d'ailleurs le liquide
épanché (sang pur ou plus ou moins mélangé de sérosité)
c'est, on peut le dire, le fait de l'épanchement intra-articu-
laire qui, dans les cas ordinaires, constitue toute la maladie.

Lorsque les lésions causées par le traumatisme acquièrent
une certaine intensité ou se produisent sur un sujet déjà
prédisposé gux affections articulaires, le tableau sympto-
matique pourra toutefois se compliquer beaucoup. Si, par
exemple, les phénomènes inflammatoires prennent le des-
sus, l'importance de l'épanchement pourra s'effacer devant
la gravité d'une arthrite plus ou moins intense, entraînant
avec elle tout un ensemble symptomatique bien connu; et
tous les degrés qui séparent l'entorse grave de l'entorse
légère pourront s'observer dès le début tout aussi bien que
dans la marche ultérieure de l'affection.

Dans les cas de ce genre, c'est surtout à la nature des lé-
sions articulaires ou bien aux prédispositions du malade,
« à la blessure et au blessé « comme le dit M. le professeur
Verneuil, qu'il faut demander la raison d'être du plus ou
moins de gravité des phénomènes inflammatoires. La pré-
sence du sang sur la séreuse articulaire saine ne joue en
effet qu'un rôle restreint à ce point de vue et son influence
phlogogène indéniable, il est vrai, nous intéresse seulement
au point de vue de la lenteur souvent considérable de la
résorption de l'épanchement.

Les expériences de M. le professeur Vulpian ont éta-
bli que le sang provoque dans le tissu séreux ime inflam-
mation légère, se traduisant par une vascularisation
exagérée de la séreuse et la production d'une fausse mem-
brane épaisse,vasculaire, enkystant complètement le caillot
sanguin. Dès lors, comme l'a observé M. le D'' Fara-
beuf dans une thèse remarquable (1), les conditions désira-

(l) Farabeuf. — Thèse d'agrégation, 1876, p. 90.

bles pour l'absorption n'existent plus ni du côté du liquide,
ni du côté de la membrane, et la disparition très-lente des
caillots trouve ainsi son explication naturelle.

Si nous insistons sur ce point, si nous cherchons à
rattacher surtout à la violence du traumatisme et aux
prédispositions du malade l'évolution de phénomènes in-
flammatoires qui, dès leur apparition, dominent la scène
pathologique, c'est pour montrer que, dans les cas où l'épan-
chement sanguin suppure (abcès traumatique de Larrey)
le sang en lui-même y est pour peu de chose. Dans ces cas
d'ailleurs où l'articulation contient du sang et du pus, le
diagnostic n'est plus : épanchement sanguin par entorse,
mais bien: arthrite suppurée traumatique.

Mais, supposons l'épanchement sanguin simple, tel qu'oa
l'observe habituellement, dégagé de toute complication in-
flammatoire et cherchons maintenant quelle est sa marche
habituelle, quel est son pronostic.

Un fait capital ressort de la lecture des observations,
c'est la lenteur extrême de la résorption de l'épanche-
ment. Mais il est en outre quelques autres facteurs dont
il faut tenir compte, et l'épanchement n'étant en lui-même
que le résultat d'une entorse doit comporter tout d'abord
le pronostic de cette entorse si légère qu'elle puisse être.

Sans revenir sur les complications aiguës possibles,
nous rappellerons donc rapidement toutes les éventualités
auxquelles peut exposer l'entorse simple, en raison de l'ar-
thrite légère qu'elle provoque nécessairement.

Comme l'a très-bien remarqué M. le D"- Bouilly (1) « à
son début l'arthrite est une; c'est une inflammation simple,
sans caractère spécifique et c'est le terrain seul qui va lui'
imprimer son caractère. La semence est la même, les pro-

[\)^om\\j.— Comparaison des arthropathies rhumatismaUs scroMeuses tt
nyphiliHqnts. [Tlièst d'agrégation, 1878.)

Sggo»d.

— Sé-
duits seuls seront diflérents, non dans les premiers temps
de leur existence, mais à leur période de maturité.»

Nous savons très-bien comment l'entorse d'un vieillard
ou d'un scroiuleux peut entraîner avec elle l'ankylose
gu la tumeur blanche. Nous savons aussi comment l'exis-
tence d'une entorse antérieure peut favoriser une récidive.
Tous les auteurs ont insisté sur ce point, et l'on sait
même que, pour Dupuytren, les récidives étaient plus fré-
quentes quand il y avait une simple élongation que lorsque
les ligaments étaient déchirés.

Enfin, et pour ne parler que des cas les plus simples, la
clinique enseigne que si la guérison absolue s'observe la plu-
part du temps, bien souvent aussi les douleurs articulaires-
persistent fort longtemps (1), et si vous revoyez les malades
deux ou trois mois api^ès leur accident, beaucoup d'entre
m% vous apprendront qu'ils ne marchent plus comme par
le passé. Leur jambe est faible et leur genou, resté plus
volumineux que celui du côté opposé, devient facilement
et sous l'influence du moindre exercice, chaud, rouge et
tendu.

Ces remarques sont applicables à toutes les entorses,
mais elles deviennent particulièrement vraies lorsqu'il
s'agit de l'entorse du genou compliquée d'hémarthrose.
Toutes ces éventualités doivent donc être prises en grande
considération, dans le pronostic des épanchements sanguins
de l'entorse. Mais, nous le répétons, si l'on envisage l'é-
panchement sanguin en lui-même, ce qui domine avant
tout dans l'histoire de son pronostic, c'est la lenteur exces-
sive de la résorption. On voit, en effet, cette longue survie
de l'épanchement entraîner fatalement avec elle les consé-
quences les plus fâcheuses au point de vue de l'intégrité
fonctionnelle de la jointure et de la guérison des malades.

(l) Deux ans chei un malade de M. Panas. Voy. Th. Hennart.

— 85 —

L'observation présentée par M. Nicaise à la Société de
cliii'urgie en novembre 1876 en est un exemple frappant
et presque toutes les observations sont d'ailleurs très-con-
cluantes à cet égard.

Rappelons enfin que les épanchements sanguins articu-
laires peuvent donner lieu, par les transformations suc-
cessives qu'ils subissent, à la production ultérieure de
corps étrangers mobiles articulaires. Personne, à l'heure
actuelle, ne croit évidemment plus à l'organisation du
sang épanché et à sa transformation en tissu cartilagi-
neux, flbro-cartilagineux ou osseux, mais cette hypo-
thèse adoptée par Velpeau et Hunter, conserve toute
son importance clinique dans les cas où les corps
étrangers articulaii'es sont formés par une matière flbri-
neuse homogène non vasculaire (1). Les faits de ce genre
sont rares, mais leur existence est indéniable. Ph. Boyer a
extrait des corps étrangers composés d'une matière blan-
che s'écrasant sous le doigt et qui « parut n'être autre
chose que de la fibrine décolorée.» Fabre (2), Legouest (3)
ont cité des faits analogues et le professeur Nélaton a ob-
servé un malade, porteur d'un corps étranger articulaire,
reconnaissant évidemment pour cause une hémorrhagie
intra-articulaire, consécutive à une chute sur le genou. Ce
mode pathogénique des corps étrangers articulaires est
donc indiscutable et l'on doit en tenir compte dans le pro=^
nostic de l'hémarthrose.

Tels sont les symptômes, la marche et le pronostic des
épanchements sanguins du genou abandonnés à eux-mê-
mes. Leur production très-rapide, la survie très-longue de
l'épanchement et ses conséquences pronostiques sont en
résumé les principaux traits de leur histoire.

(I) Follin et n^iphy. — Trailg de pathol. mime, t. III, p. 143, 1808.
W Dicl. des Dict. T. II. ' r >

(3) Legouest.^— Chirurgie d'armée, p. 020.

— 36 -

• Si Ton ponctionne le genou, la marche de l'affection est
tout autre. A cet égard, les faits que nous rapportons à la
fin de ce mémoire et la plupart des cas d'épanchements san-
guins que nous avons pu recueillir dans les auteurs sont
très-concluants et démontrent nettement l'innocuité de la
ponction et la fréquence d'une guérison très-rapide à la
suite de cette opération. Nous reviendrons sur ce poin^
au chapitre du traitement. Mais, cette question de la
ponction articulaire nous conduit tout naturellement à
résumer ici les principaux caractères du liquide épan-
ché.

La quantité de sang contenue dans l'articulation varie
ordinairement entre 80 et 100 grammes, mais elle peut être
plus considérable. Dans les cas habituels c'est du sang
absolument pur qu'on retire de l'articulation. (M.Terrillon
a pu constater une fois, à l'aide du microscope, que les
globules du sang n'avaient subi aucune altération.) Dans
certains cas, on peut voir, à la surface du liquide sanguin
recueilli après la ponction, une couche plus ou moins
épaisse de gouttelettes graisseuses constituées par de
l'huile. M. Ficatier (1) a beaucoup insisté sur ce point.
Dans le cas où l'épanchement huileux se reproduit malgré
des ponctions articulaires successives, il pense qu'il faut en
chercher la cause dans une communication de la cavité
articulaire avec les aréoles spongieuses du fémur, mises à
découvert par l'arrachement d'un ligament.

Si, au contraire, à la suite d'une première ponction l'é-
panchement huileux ne se renouvelle pas, il croit devoir
en attribuer la production à ce qu'il appelle le décourage-
ment du tissu cellulaire, état spécial de la vésicule adi-
peuse qui résulterait de la stupeur inévitable à la suite
d'une attrition violente

(l) Loc. fit.

— 37 -

Nous admettons volontiers qu'une frange synoviale
puisse être comme écrasée au cours d'une entorse et que
ses vésicules adipeuses rompues laissent échapper leur con-
tenu. Il n'y aurait là que l'exagération d'un phénomène
physiologique admis par Frerichseten vertu duquel la ma-
chine animale pourrait, comme le dit M. Farabeuf (1) se
graisser elle-même en broyant les extrémités des franges
synoviales. Mais, remarquons-le bien, ce phénomène phy-
siologique est déjà contestable, et pour ce. qui est du décou-
ragement admis par M. Ficatier, nous ne voyons dans cette
idée et surtout dans le mot choisi pour la rendre, qu'une
création purement hypothétique.

Pour notre part, nous trouvons qu'il est plus rationnel de
rattacher les épanchements huileux intra-articulaires à une
plaie du tissu spongieux tibial ou fémoral analogue à celles
que nous avons décrites. Cette manière de voir a tout au
moins l'immense avantage de se trouver en rapport avec
l'histoire clinique des fractures ouvertes, dans . le foyer
desquelles nous voyons si souvent des gouttelettes hui-
leuses.

En résumé, nous dirons que l'épanchement peut être con-
stitué par du sang pur, mélangé ou non de gouttelettes hui •
leuses, par un liquide hydro-héraatique, ou bien encore par
du liquide synovial contenant une certaine quantité de
sang et des flocons fibrineux. M. Panas fait très-bien re-
marquer que ces différences s'expliquent par le mode de
production de l'épanchement. Celui-ci,purement hématique
au début, peut se trouver mélangé d'une quantité variable
de sérosité sécrétée par la synoviale enflammée; il peut
arriver aussi que de la sérosité pure s'épanche tout d'a-
bord et que des néo-membranes vasculaires, venant à se
former, y déversent ensuite une certaine quantité de sang.

fl) Loc. <:it.

— 38 —

Nous savons enfin, comment C3rtaines lésions initiales de
l'entorse, impuissantes à produire une hémorrhagie rapide
et abondante, peuvent néanmoins donner lieu à un suinte-
ment sanguin plus ou moins abondant qui viendra teinter
le liquide d'une hydarthrose traumatique.

• -^Nous avons jusqu'ici accordé notre atteîition aux symp-^
tômes et au pronostic des hémarthroses. Il nous faut main-
tenant, pour terminer leur étude, déterminer les éléments
éxacts de leur diagnostic, recherchei* les signes qui permet-
tent d'affirmer la nature sanguine d'un épanchement trau-
matique du genou et voir si l'examen méthodique de la
jointure peut faire connaître les sources de l'hémorrhagie
articulaire lorsqu'elle succède à l'entorse de l'articulation.

Nous supposerons d'abord le cas le plus simple et le plus
fréquent, celui d'un épanchement liquide articulaire accom-
pagné de symptômes inflammatoires très-légers et pure-
ment locaux.

Lorsqu'on peut constater une fluctuation pâteuse se dis-
tinguant de celle de l'hydarthrose et qu'on perçoit en mêine
témpsla crépitation propre aux caillots qu'on écrase entre les
doigts, le diagnostic hémarthrose s'impose. Mais l'existence
de ces deux signes est, nous le savons, absolument excep-
tionnelle et dans presque tous les cas, c'est à l'abondance
de l'épanchement et surtout à lâ rapidité plus ou moins
grande de sa production qu'il faut demander les éléments
du diagnostic.

Un épanchement met-il un quart d'heure, une demi-heure
ou même quelques heures pour atteindre son maximum de
développement et produire en quelque sorte une injection
forcée de la jointure, on peut affirmer qu'il est constitué par
du sang pur. Ce caractère est poiir iious pathognomonique
et, joint à l'abondance notable du liquide épanché, il autorise
le diagnostic épanchement sanguin pur, alors même que rien
dans les caractères de la fluctuation ou dans la nature sou-

— 39 —

vent indéterminée des désordres articulaires ne parait de.
voir corroBorer ce diagnostic. Nous insistons beaucoup sut:'
ce point. Quant aux eccliymoses péri-articulaires, elles
peuvent servir au diagnostic de l'entorse en elle-même;
mais, au point de vue de l'épanchement, elles ne peuvent
donner autre chose qu'un signe distinctif entre les lié-
morrliagies à la fois péri et intra-articulaires et celles qui
sont exclusivement intra-articulaires. Notre avis à cet
égard est donc absolument opposé à celui de M. Guede-
ney (1), lorsqu'il nous dit que le diagnostic épancliement
séreux doit être porté lorsqu'on ne constate ni ecchymosé
ni infiltration 1

..Dans les cas où l'épanchement est simplement hydro-
hématique, le diagnostic peut être beaucoup plus difficile.
Ici encore c'est l'époque d'apparition de l'épanchement qui
nous fournira les signes les plus utiles. M. Panas dit aveô
raison que lorsqu'un épanchement articulaire abondant
s'est produit dans les premières 24 ou 48 heures, il faut
le considérer comme hydro-hématique, dans les cas au
contraire où l'apparition de l'épanchement est plus tardive
et manifestement précédée par les symptômes habituels
d'une arthrite légère c'est au diagnostic hydarthrose trau-
matique qu'il faudra se rattacher.

Dans les cas où l'on se croit justement autorisé de par
l'ensemble et la marche des symptômes à porter le diagnos-.
tic épanchement sanguin pur, il peut se faire qu'une ponc^.
tion tardive donne issue à un liquide simplement hydro-
hématique. Il n'y a rien là qui puisse nous étonner ou
modifier la réalité du premier diagnostic, car ce fait est en
parfaite harmonie avec ce que nous savons sur la modifi-.
cation que subit fatalement le sang lorsqu'il est injecté
dans une cavité séreuse.

(l) Efwlogie et symptômes des dpanchements articulaires tratmatimiet
Thèse 1876.

Enfin dans les cas exceptionnels d'ëpanchement sanguin
par entorse où l'intensité du traumatisme et l'étendue
des lésions déterminent une artlirite, ce sont encore les
considérations tirées de l'abondance de la production plus
ou moins rapide de l'épanchement initial qui nous permet-
tront de porter un diagnostic exact toutes les fois que
l'articulation du genou contiendra du pus et du sang.

La physionomie clinique d'un épanchement sanguin du
genou est, on le voit, caractéristique et permet en général
un diagnostic très-précis. Il est enrevanciie beaucoup plus
difficile d'arriver à une localisation exacte des sources de
riiémorrhagie articulaire.

Si l'on envisage, en effet, les lésions qui nous paraissent
jouer le principal rôle dans la production des hémarthroses
du genou, on peut voir qu'elles ne sont pas de nature à pro-
duire des symptômes nettement appréciables. L'arrache-
ment spécial que nous avons décrit sur le tibia doit, il est
vrai, se révéler toujours par l'existence d'un point douloureux
nettement localisé en arrière du tubercule de Gerdy, mais il
n'est évidemment aucun signe capable de démontrer la
rupture du ligament adipeux et les arrachements ou les dé-
chirures des ligaments croisés sont en général trop peu
étendus pour qu'ils puissent modifier en rien l'intégrité des
mouvements normaux delà jointure. Il en résulte que bien
souvent le diagnostic des sources de l'hémorrhagie ne peut
se faire que par exclusion et n'a d'autre base que les en-
seignements de l'expérimentation.

Dans un certain nombre dë cas, cependant l'exploration
méthodique de la jointure, le siège des points douloureux,
l'absence ou l'existence de mouvements anormaux, la per-
ception possible de la crépitation osseuse. en un point limité
de la région permettent de déterminer avec exactitude la
nature des lésions articulaires.

Des notions précises sur le mode de production de l'en-
torse peuvent aussi, grâce aux enseignements de l'expéri-

— 41 —

mentation, apporter leur appoint au diagnostic. Malheu-
reusement on ne recueille en général que des indications
très-imparfaites à cet égard. Au moment de l'accident, les
malades souffrent et se préoccupent fort peu de savoir si
leur jambe a subi tel ou tel mouvement forcé. Bien souvent
même, ils ne savent pas si leur genou a été oui ou non
contusionné et, dans la plupart des cas, la recherche des
points douloureux et des mouvements anormaux peut seule
fournir des éléments précis au diagnostic.

— Vient- on à constater l'existence de points doulou-.
reux nettement localisés à la périphérie de la jointure, il.
est toujours facile de les rapporter à leur véritable cause,
et ce que nous avons dit au cours de ce mémoire nous dis-
pense d'insister sur leur interprétation. Nous voulons
néanmoins faire ici une dernière remarque. Nous ne pen-
sons pas que l'existence d'un point douloureux localisé au
niveau de l'insertion inférieure du ligament latéral interne
puisse autoriser autre chose que la notion du tiraillement.
Jamais en effet, dans toutes nos expériences, nous n'avons
observé l'arrachement vrai ou môme la simple désinsertion
de l'extrémité inférieure de ce ligament.

Ainsi donc, lorsque ce point douloureux existera seul, et
c'est, remarquons-le bien, ce qui a lieu dans le plus grand
nombre des cas, on devra chercher ailleurs les causes de
riiémorrhagie articulaire et soupçonner alors une lésion
des ligaments croisés ou du ligament adipeux. A plus forte
raison l'Êbsence complète des points douloureux périphéri-
ques devra-t-elle conduire au même diagnostic.

L'analyse attentive des mouvements de la jointure peut
à son tour rendre de grands services. On sait en effet que
l'existence de mouvements anormaux de latéralité ou de
rotation dans l'extension parfaite du membre inférieur
permet d'affirmer une lésion sérieuse du côté des ligaments
latéraux. Notre excellent collègue M. Moutard-Martin a

— 42 —

publié tine observation très-concluante à cet (garà (ij-et
le fait est d'ailleurs en parfaite harmonie avec ce que nous-
savons du rôle physiologique des ligaments latéraux de
l'articulation du genou.

La possibilité d'imprimer au genou malade des mouve-
ments anormaux dans le sens antéro-postérieur fournit-
aussi une donnée très-importante au diagnostic, car elle
établit nettement l'existence d'un arrachement ou d'une
rupture des ligaments croisés. Ce fait a été mis en lumière
par notre excellent ami M. Quenu dans une série de
« recherches sur l'état des ligaments croisés dans l'entorse
» du genou » (2).

L'analyse des mouvements de l'articulation jointe à la
recherche des points douloureux peut, on le voit, fournir des
renseignements précieux pour le diagnostic. Mais dans bien
dés caSî nous le répétons, ces deux modes d'exploration
restent saris résultat, l'intégrité des mouvements normaux
de la jointure coïncide avec l'absence de points douloureux
significatifs et se basant sur les enseignements de l'expéri-
mentation, c'est aux lésions du ligament adipeux ou des
ligaments croisés qu'il faut par exclusion rattacher les
causes de l'hémorrhagie articulaire.

Traitement.

Bans le cours de ce mémoire nous avons attifé l'atten-
tion sur les symptômes, le mode de production et l'origine
de l'épanchement sanguin de l'entorse, èt nôus àvôris mon-
tré qu'il présente sous chacun de ces chefs des caractères

(i^ Unlhtino de la Société anatomiqne, p. 33, janv. 1872.

I2) Ce ïrail encore inédit a été fait à Clàmart sous l'insp.raUon de

M. Tillaux.

particuliers. Arrivés à l'article du traitement, nous n'avons
plus, il faut bien le dire; de traits spéciaux à signaler.
L'épancliement sanguin existe et, quel que soit son mode
de production, l'indication thérapeutique est,- à peu té
chose près, la môme. Nous ne serons donc pas long sur ce
point. Mais nous croyons utile de résumer ici l'ensemble
des opinions émisés sur ce sujet, afin de conclure, sinon
d'une manière absolue, du moins en connaissance de cause*
et de montrer, par la seule étude des résultats obtenus et
des observations, qu'il ne faut pas rejeter systématique-
ment un traitement actif (la ponction) qui, à première vue,
peut sembler périlleux.

Pour traiter un épahchement sanguin du genou, il y à
deux méthodes :

La première consiste à immobiliser la jointure lésée;
puiSj à sa surface, on applique des cataplasmes, des liqui-
des résolutifs (eau blanche, alcool camphré, etc., etc.),
des révulsifs (vésicatoires, teinture d'iode) • on peut aussi
recourir à des émissions sanguines locales (sangsues, ven^
touses) ou à la compression.

La seconde consiste à évacuer l'épanchement sanguin,
soif qu'on ponctionne la cavité articulaire avec un trocart
capillaire, soit qu'on l'ouvre plus largement avec la lan-
cette ou le bistouri.

Par la première de ces méthodes, le chirurgien cherche
à Obtenir la résorption dû liquide épanché, parla deuxième
il vide la jointure et cherche à empêcher qu'elle ne se rein^
plisse à nouveau.

Chacune de ces méthodes a ses défenseurs et ses détrac-
teurs, chacune d'elles compte des succès et des revers. Ghâ-^
cune aussi a ses indications et ses contre-indications. Il faut
donc chercher celle que le chirurgien doit choisir d'une ma-
nière générale et suivant les cas particuliers.

Le traitement par l'immobilisation, les résolutifs et la
compression était autrefois seul employé. C'est en effetj

— 44 -

le premier qui se présente à l'esprit, tandis que, de prime-
abord, la ponction, en raison de la plaie articulaire qu'elle
détermine, devait paraître irrationnelle. Dans un très-
grand nombre de cas, du reste, l'immobilisation, aidée des
différents moyens que nous avons signalés, suffit pour
amener la résorption du liquide épanché. Mais, il n'en est
pas toujours ainsi : et bien souvent les épanchements san-
guins persistent fort longtemps et peuvent devenir le point
de départ d'arllirites fongueuses, de corps étrangers articu-
laires, etc., etc. Bien souvent aussi, à la suite de ces im-
mobilisations prolongées, on voit une articulation ne pas
reprendre sa mobilité normale et une ankylose complète ou
incomplète lui succéder. Sans parler de ces cas beaucoup
plus simples, où la résorption incomplète du liquide épanché
laisse persister dans l'articulation une petite quantité de
sérosité sanguinolente qui détermine de la gêne, de la
fatigue au moindre exercice.

Nous citerons ici quelques exemples venant à l'appui
de notre assertion. Dans notre observation IV, CoUin,
Alphonse, entre à l'hôpital, le janvier, avec un épan-
chement articulaire. Il est traité par l'immobilisation et
les applications de toute nature à la surface de son arti-
culation. Le 25 avril, lorsqu'il sort, trois mois après, son
articulation contient encore du liquide, et son genou me-
sure 3 centimètres de plus que le genou sain.

Dans la thèse de M. Hennart, nous voyons à son obser-
vation V le cas d'une femme entrée le 27 décembre avec
un épanchement sanguin articulaire traité par l'immobili-
sation Le 20 mars suivant, trois mois aussi après, elle
sort, dit-il, presque guérie, n'ayant plus que du gonflement
articulaire.

M Troncin rapporte dans sa thèse une observation analo-
gue c'est un jeune homme bien constitué qui se fait une
Entorse du genou pendant un assaut d'armes. Une vive dou-
leur se produit et un épanchement abondant a lieu dans

— 45 -

l'articulation. . M. Fernet et M. Ricliet, qui 1b soignent
immobilisent la jointure, la compriment, appliquent à la
surlace des ventouses, etc.,etc., et plus àe deux mois après
l'accident, le malade éprouve encore une extrême sensi-
bilité du genou. La guérison n'est donc pas complète et ce-
pendant le malade a suivi un traitement rationnel. «

Nous pourrions multiplier les citations de ce genre, ten-
dant à démontrer qu'au bout d'un temps relativement très-
lono- des épanchements sanguins traités sans ^ponction
sont loin d'être résorbés. Notre observation V en est elle-
même un nouvel exemple. Mais nous n'insisterons pas da-
vantage. Nous avons en effet un document bien précieux
à cet égard, c'est l'observation de M. Nicaise (1) suivie
d'autopsie. Dans le cas qu'il rapporte, l'épanchement non
résorbé constaté, pièces en main, datait de quatorze mois.
Il s'agissait d'un homme ayant fait une chute sur le genou ;
le 31 août 1875, il était entré àl'Hôtel-Dieu et y avait été
traité par les vésicatoires, la teinture d'iode et les pointes
de feu. Parti pour Vincennes, il en sortit pour rentrer à
l'hôpital Temporaire le 18 mars où il mourut le 31 octo-
bre 1876.

A l'autopsie, on constata dans le corps strié droit un
ancien foyer de ramollissement, le genou gauche était plus
volumineux que le droit, il renfermait un caillot sanguin
uni aux surfaces articulaires par des adhérences gluti-
neuses ; noir en certains points, jaunâtre en d'autres, ce
caillot offrait partout une consistance ferme.

Dans ce fait, dit M. Nicaise, on voit un épanchement san-
guin articulaire persister quatorze mois. Le malade a été
soigné, dès le début; on a employé des résolutifs,* puis plus
tard, un vésicatoire, de la teinture d'iode. Quatre mois
après, le genou restant volumineux, on a appliqué des

(l) Société de chirurgie, novembre 1878,

— 46 —

pointes de feu, la jambe a toujours été maintenue dans
l'extension.

Cette observation se passe de commentaires et nous pa-
raît démontrer bien nettement la durée excessive de la
résorption en cas d'hémarlhrose.

Frappé de ce fait Jarjavay(l) proposa le premierde ponc-
tionner les épanchements sanguins articulaires. Voici, dit
M. Ficatier (2), comment Jarjavay fut conduit à ce mode de
traitement: «un malade de ce chirurgien atteint d'une hémo-
hydarthrose traumatique n'avait pas été soulagé par la po-
sition, les compresses résolutives et la compression ; les
douleurs persistaient. Désespérant d'obtenir une guérison
rapide par d'autres moyens, tels que les vésicatoires, la
cautérisation transcurrente, le chirurgien avait eu l'idée
d'appliquer aux hémo-hydarthroses le traitement de la
vaginalite aiguë qui accompagne les orchites. »

Il faisait la ponction avec une lancette et détruisait le
parallélisme des bords de la plaie. Une compression était
établie aussitôt après sur la jointure, bientôt une large
ecchymose se produisait et le sang épanché dans le tissu
cellulaire ne tardait pas à être résorbé. A ce procédé Jar-
javay trouvait deux avantages : la disparition de la douleur
et la résorption plus rapide de l'épanchement.

Thévenot (3) cite neuf observations appartenant à Jarja-
vay oîi l'on peut voir que des malades atteints d'épanche-
ments abondants et traités par cette méthode ont guéri
rapidement dans un espace de temps moyen de vingt à
vingt-cinq jours.

Depuis les succès obtenus par M. Jarjavay, la ponction
articulaire a été souvent employée dans le traitement des
épanchements sanguins du genou. Voillemier et M. lepro-

(1) Oat. des hôpitaux, 19 décembre 1863.

(2) Loc. cit.

(3) Loc. cit.

- 4^ -

fesseurBroca ont même ponctionné les épancliements san-
guins consécutifs aux fractures de la rotule.

Toutefois, et malgré l'appui qu'auraient pu lui fourmr
encore les résultats heureux de M. Dieulafoy (1) qui dit
« avoir vu pratiquer ou pratiqué lui-même plusieurs cen-
taines d'aspirations dans l'articulation du genou » pour des
hydartliroses de toutes sortes, sans qu'on ait signalé l8
« moindre accident », la ponction était loin d'avoir été
adoptée par tous, lorsque M. Dubreuil, le 9 novembre 1872
rapporta, à la Société de chirurgie, l'observation d'un ma,
lade qui était entré dans son service avec une fracture de
la rotule et un épancliement considérable du genou. Il lui
avait fait deux ponctions capillaires sans obtenir d'évacuar
tion et le malade n'avait pas tardé à succomber à des phé-
nomènes d'arthrite aiguë.

A propos de cette communication, la Société de ehirup^^
gie blâmait sévèrement une semblable intervention. Clias-r
saignac, M. Verneuil, M. Trélat s'accordaient à déclarer
qu'on faisait un abus des ponctions capillaires dont l'inno^
cuité prétendue n'était que trop infirmée par le fait que
M. Dubreuil venait de rapporter.

On voit que les opinions étaient alors bien partagées au
point de vue de l'intervention en pareil cas. Elles le sont
encore aujourd'hui, et si à l'exemple de Jarjavay, de Voille,
mier, de M. Broca, de M. Labbé, de M. Terrillon, les uns
sont de chauds partisans de la ponction, il en est d'autres
qui la proscrivent absolument.

Nous pensons, pour notre part, qu'il ne faut pas se laisser
trop influencer par les craintes qu'inspire toujours la ponC'
tion et qui n'ont été en somme justifiées qu'une seule fois
et dans un cas dont l'interprétation doit être certainement

(l) Dieulafoy. — Du traitement de Vhydarthrose par aspiration. Qa». heb-
domadaire, 1871, p. 659.

— 48 —

très-réservée, puisque dans l'observation de M. Dubreuil
on peut voir que le liquide ne fut pas évacué et que l'arti-
culation était déjà enflammée lorsque le chirurgien inter-
vint.

Les preuves de l'innocuité et des avantages de la ponc-
tion sont en effet bien nombreuses pour qu"il soit possible
de les méconnaître. La pratique journalière de certains
chirurgiens est parfaitement concluante à cet égard. Notre
maître, M. Labbé a toujours vu la ponction des hémar-
throses lui fournir d'excellents résultats, et tout récemment
encore, M. le professeur Broca insistait, dans l'une de
ses cliniques (1), sur les avantages considérables decemode
de traitement dans les épanchements sanguins du genou.

Enfin, les observations de guérison deviennent chaque
année plus nombreuses, nous en fournissons nous-même
sept à la fin de ce travail,et si l'on envisage sans parti pris
le nombre des cas dans lesquels la ponction a été employée
et suivie de succès, la rapidité (de vingt à vingt-cinq jours)
et la simplicité avec laquelle la guérison a été obtenue, la
disparition des douleurs aussitôt après l'opération, et
l'avantage qu'offre cette dernière de ne pas laisser séjour-
ner dans une jointure un liquide dont la présence peut, à
elle seule, avoir une influence fâcheuse sur le pronostic, il
nous semble qu'on est parfaitement autorisé à considérer
la ponction articulaire comme nettement indiquée, toutes
les fois qu'on est en présence d'un épanchement sanguin
abondant et récent.

L'indication est peut-être moins absolue lorsque l'épan-
chement remonte à plusieurs jours, car il faut alors tenir
compte des enseignements fournis par l'état général du
malade et par l'examen direct de la jointure.

A une époque éloignée du début de répancliement,il peut

(1) Voir Journal de Midecine et dt Chirurgie, janvier 1879, p. 46,

— 49 -

se faire par exemple que le sang en grande partie coagulé
ne puisse trouver un libre écoulement par le trocart Dans
ces conditions si l'on vient à ponctionner, les résultats de
l'opération seront nuls comme dans le cas de M. Dubreuil,
les caillots s'engageront dans le trajet parcouru par le tro-
cart, ils s'écouleront mal et seulement sous l'influence de
pressions exercées à la surface de la jointure; ils entre-
tiendront une communication entre l'extérieur et la syno-
viale, et si l'air vient à pénétrer par cette voie dans la cavité
où stagne une masse de sang coagulé, des accidents graves
pourront survenir.

Ainsi dans les cas où le début de l'hématocèle remonte à
plusieurs jours, l'utilité de la ponction peut être discutée
toutes les fois que la fluctuation articulaire se perçoit mal
et que la rotule parait séparée des condyles par une masse
de sang coagulé et épaissi. On aura recours alors à l'immo-
bilisation, à la compression et aux vésicatoires.

Dans ces conditions, si la résorption est plus lente, les
résultats moins sûrs, il n'en est pas moins vrai que l'on aura
encore de grandes raisons d'espérer une heureuse termi-
naison. Mais, si les signes dont nous parlons plus haut
n'existent plus, si la fluctuation est nette et franche, la
contre indication disparait, et alors même que le début de
l'épanchement remonte à plus de huit à 10 jours, nous
pensons qu'il faut ici encore ponctionner le genou. Nous
en voulons pour preuve le malade de l'observation III chez
lequel M. Terrillon a ponctionné un épanchement sanguin
resté liquide au bout de 20 jours.

L'évolution possible d'accidents inflammatoires plus ou
moins intenses doitêire prise aussi en grande considération
dans le choix du traitement. En eff'et, lorsque des phéno-
mènes inflammatoires un peu intenses surviennent, l'héma-
tocèle s'efface devant l'arthrite, et la ponction ne peut que
nuire en augmentant les causes de l'inflammation.

Enfin dans les cas où les symptômes de l'arthrite acquiè-

Skoond. ,

^ 50

rent leur maximum d'intensité, lorsque l'épanchement sup-
pure, la ponction devient purement illusoire. Il faut ouvrir,
largement la jointure, la vider du sang et du pus qui la
remplissent, la laver à ciel ouvert, et grâce à cette inter-
Tention énergique, on peut sauver son malade ainsi que
Sombre d'observations en témoignent.

Dans les pages qui précèdent, nous avons cherché à
montrer les grands avantages de la ponction dans le traite-
inaent des épanchements sanguins du genou, et l'innocuité
pour ainsi dire absolue de cette opération, lorsqu'elle est
sagement appliquée. Nous avons signalé rapidement les
indications et contre indications de cette méthode théra-
peutique, et nous rangeant à l'opinion de plusieurs de nos
maîtres, nous dirons que dans la majorité des cas d'épan-
ehements sanguins par entorse, rapides et abondants, la
ponction dès le début est le plus sûr et le meilleur traite-
ment.

' Nous n'insisterons pas sur le manuel opératoire bien
éonnu de cette ponction. Trois instruments sont à la dispo-
sitiôh du chirurgien ; la lancette, le trocart ordinaire et
l'ftspirateur Dieulafoy. Jarjavay employait la lancette, et
faisait en somme une section sous-cutanée de la synoviale.
•Ge moyen n'est plus employé, et c'est à la ponction par
•le trocart qu'il faut donner la préférence. M. Broca se sert
d'un trocart ordinaire long de six. centimètres et de 1 mil-
limètre 1/2 de diamètre (1). M. Labbé et M. Terrillon pré-
fèrent l'usage des ponctions aspiratrices. En procédant
ainsi on opère à l'abri de l'air, et l'on peut vider l'articula-
tion plus vite, plus complètement et plus sûrement.

Le cul-de-sac supérieur et interne est, on le sait, très-
àccessible à l'exploration et c'est en ce point qu'il faut pra-
tiquer la ponction. La piqûre des surfaces cartilagineuses

(1) Voir la thèse de M. Ficatier.

- 81 -

doit être soigneusement évitée et dès que le trocart est en-
levé, il faut pratiquer l'occlusion de la petite plaie. L'occlu-
sion avec la ouate et le collodion telle que la pratique jour-
npllement notre maître. M. le professeur Guyon (1) fournit
ici les meilleurs résultats. En incorporant à des couches
successives de collodion de légers nuages de ouate on ob-
tient en effet une sorte de croûte artificielle des plus ré-
sistants.

Aussitôt après l'opération, il est absolument indispensa-
ble d'immobiliser complètement le membre inférieur dans
un appareil ouaté compressif bien fait. On trouve à cette
manière de faire des avantages nombreux. L'immobilisa-
tion absolue que Bonnet considérait, avec raison comme le
meilleur antiphlogistique dans les arthropathies.se trouve ici
parfaitement réalisée et prévient, si l'on peut dire, l'évolu-
tion de toute poussée aiguë du côté du genou ; la compres-
sion forte de l'articulation s'oppose dans ime certaine me-
sure à la reproduction du liquide et l'extension elle-même
concourt à ce résultat, p'i.isqu'elle diminue considérable-
ment la capacité delà synoviale. Ainsi donc l'appareil doit
contenir une grande quantité d'ouate pour permettre au
chirurgien de serrer fortement les tours de bande. Il doit
s'étendre à la totalité du membre inférieur jusqu'au tiers
supérieur de la cuisse, et l'on aura tout avantage à lui
adjoindre une longue attelle postérieure. Une précaution
très-utile selon nous, consiste enfin à rouler une bande de
caoutchouc autour de la portion d'appareil qui enserre le
genou. La striction de l'appareil se trouve ainsi affermie
et la compression rendue plus efficace au niveau même de
la région malade.

En général, il convient d'enlever le premier appareil au
bout de 10 jours et dans le cas où l'épanchement ne s'est pas

(l) F. Guyon. — Eléments de chirurgie clinique, 1873 (p. 510).

— 52 —

reproduit, on peut-, dès cette époque, appliquer uue genouit-
ièro et faire marcher le malade.

Dans les cas inverses, l'indication de procéder à des i^onc-
tions successives pourra se présenter, mais presque tou-
jours les révulsifs et la compression feront à eux seuls
justice des derniers reliquats de l'épanchement.

Conclusions,

I. — L'entorse du genou peut se compliquer d'un épan-
eliement intra-articulaire constitué par du sang vw-

II. — Cette hémorrhagie intra-articulaire est due, soit à
la communication des aréoles spongieuses du fémur ou du
tibia avec l'intérieur de la cavité articulaire, soit à la rup-
ture des rameaux de l'articulaire moyenne et des petits
vaisseaux que renferme le ligament adipeux.

Ces conditions se trouvent réalisées lorsque les ligaments
croisés arrachent leurs points d'insertion ou se déchir-^nt,
lorsqu'il y a rupture du ligament adipeux et lorsque la
Assure osseuse, dont nous avons donné la description,
se produit en arrière et au dessus du tubercule du
jambier antérieur. Cette dernière lésion ne peut être obser-
vée que dans les entorses par rotation forcée en dedans ; ■

■ les deux autres se produisent indifféremment dans presque

; tous les mouvements forcés de la jointure.

III. — Il n'est pas exact de dire avec Bonnet que l'exagéra-
tion des, mouvements de rotation du genou laisse toujours
intacte l'articulation et détermine fatalement la fracture
des deux os de la jambe.

L'exagération des mouvements de rotation entraîne, au
contraire, des lésions très-caractéristiques du côté de

- 53 -

l'articulation du genou et figure à Fétiologie dans la très-
grande majorité des entorses de cette articulation.

IV. — L'abondance de répancliement, la rapidité de sa
production, la lenteur, souvent excessive, de sa résorption,
tels sont les principaux traits cliniques de l'iiémarthrose du
genou.

V. — Dans le diagnostic des épancheraents sanguins du
genou, les considérations tirées de leur abondance et de
l'époque de leur apparition ont une valeur considérable et
pour ainsi dire pathognomonique.

Le caractère pâteux ou crépitant de la fluctuation, les
ecchymoses péri-articulaires précoces , sont des signes
exceptionnels et leur absence ne saurait en rien modifier
le diagnostic liémarthrose lorsqu'on est en présence d'un
épanchement traumatique très-abondant et très-rapide.

L'exploration méthodique de la jointure, la recherche
des points douloureux et des mouvements anormaux
peuvent, dans certains cas, fournir des renseignements
précieux sur lanature exacte des lésions articulaires, mais
il faut savoir que bien souvent le diagnostic des sources de
l'hémorrhagie ne peut se faire que par exclusion et n'a
d'autre base que les données de l'expérimentation.

VL — Dans la plupart des cas la ponction articulaire
immédiatement suivie de l'immobilisation et de la compres-
sion méthodique du membre inférieur constitue le plus sûr
p.t le meilleur traitement des épanchéments sanguins du
genou par entorse.

OBSERVATIONS

Observation I.

Entorse du qenou avec épanchement sanguin. — Traitement :par
la ponction. - Guérison en 25 jours {Oi-^erv. personnelle).

Le nommé Miché. Louis-Jules, âgé de 28 ans, terrassier,
entré à l'hôpital de la Pitié le 10 décembre 1877 et couche au
n° 36 de la salle Saint-Gahriel. (Service de M. Labbe.)

Aucun antécédent dialhésique personnel ou héréditaire.

Le malade a lait une chute dans son escalier le 9 décembre
à 5 heures du soir. L'escalier était rapide, le malade a par-
couru plusieurs marches en se laissant glisser sur le derrière
et nous raconte quau terme de sa chute sa jambe droite a
été prise sous lui et tordue. Il al'flrme que son articulation
n'a subi aucun choc. Son genou ne présente d'ailleurs aucune
Irace de contusion. Une douleur assez vive s'est fait sentir
dans le genou au moment de l'accident; il a pu toutefois se
relever et remonter péniblement son escalier. Arrivé chez lui
les douleurs du genou ne faisant que s'accroilre, il s'est cou-
ché et s'est frictionné l'articulation avec du baume tranquille.

Le malade nous affirme que 20 minutes après son accident,
le genou droit présentait line augonentation de volume con-
sidérable.

Dans la nuit du 9 au 10, il a éprouvé dans son articulation
des douleurs lancinantes assez vives pour le priver de
sommeil. Il entre à l'hôpital le 10 décembre.

Nous constatons un épanchement liquide considérable dans
le genou droit. La synoviale est très-tendue, les culs de sacs
fluctuants, le choc rolulien très-net. Le liquide contenu
dans l'articulation se déplace facilement et ne donne aucune
sensation de crépitation. Le membre correspondant repose sur
sa face externe, la jambe est légèrement fléchie sur la cuisse
et la pointe du pied est tournée en dehors. C'est dans cette
situation, qui répond on le sait au maximum de capacité
articulaire que le malade éprouve le plus de soulagement.

La circonférence du genou malade mesure 6 centimètres de
plus que celle du côté sain; le malade insiste encore sur ce
fait que 20 minutes après l'accident le volume de l'articulation
était ce qu'il est maintenant.

Les mouvements imprimés à l'articulation sont douloureux:

— 58 -

la flexion même légère est particulièrement douloureuse. Si
l'on cherche à fléchir ou à étendre le membre, on peut consta-
ter, par la palpalion, que la tension de la synoviale augmente
notablement. Ces deux mouvements ne sont d'ailleurs possi-
bles que dans une mesure très-restreinte,en raison de la réplé-
tion articulaire. Il n'y a pas de mouvements de latéralité, les
douleurs spontanées de l'articulation sont toujours assez
vives.

A la palpation nous ne constatons pas de chaleur à la peau
au niveau du genou malade, d'ailleurs il n'existe pas de
symptômes généraux et la température axillaire est parfaite-
ment normale.

On porte le diagnostic, entorse avec épanchement sanguin.

Le 13 décembre M. Labbé ponctionne Farliculaliou avec
l'aspirateur Pieulafoy et retire 80 grammes de sang absolu-
ment pur.

La compression ouatée est appliquée immédiatement après.

Le 23 décembre on retire l'appareil. L'articulation n'est plus
douloureuse. Elle contient encore une très-petite quantité de
liquide.

Vous avons quitté le service à la fin du mois de décembre,
mais nous savons que le malade est sorti guéri le 10 janvier.

Observation II.

Entorse du genou avec épanchement sanguin. — Traitement par
la ponction. — Guérison en 19 jours [Observ. personnelle).

Le nommé Jelimer, Charles, âgé de 54 ans, jardinier, entré
à la Pitié le 6 décembre 1877 et couché au n" 4 de la salle
Saint-Gabriel. (Service de M. Labbé.)

Dans l'après-midi du 4 décembre il s'est laissé glisser le
long d'une échelle. En arrivant sur le sol, il est tombé en
arrière ayaut la jambe gauche prise sous lui. Une douleur
violente s'est déclarée dans le genou: il a pu se relever et ga-
gner son lit en boitant. Il entre le lendemain matin à l'hôpi-
tal; nous l'examinons le 7 au malin.

L'articulation du genou gauche est le siège d'un épanche-
ment abondant. Sa circonférence est de 6 centimètres plus
grande que celle du côté opposé. Les culs de sacs synoviaux
sont très-tendus. Nons ne constatons pas la moindre.sensa*
tien de crépitation.

— 59 —

Le malade nous dit nettement que le soir même de son acci-
dent le volume du genou était ce qu'il est maintenant. L'exten-.
sion et la flexion sont Irès-douloureuses. Pas de mouvements
anormaux. On constate, à la main, une élévation de tempéra-,
tare assez nette sur le genou malade. Les douleurs sponta-
nées sont peu intenses au repos. L'attache inférieure du
ligament latéral externe est douloureuse. Pas d'ecchymose.

Le membre inférieur est placé dans une gouttière et des
cataplasmes appliqués sur la région malade.

Le 8 décembre, M. Labbé ponctionne l'articulation et retire
70 grammes de sang pur. Immobilisation et compression
ouatée.

Le 28 décembre, on enlève l'appareil; les mouvements pro-
voqués ne sont presque pas douloureux.

L'articulation contient encore une très-petite quantité de
liquide ; le genou malade ne parait pas plus chaud que le
sain.

Nous savons que le malade a quitté l'hôpital le 15 janvier.
L'articulation contenait encore une petite quantité de liquide.
Indolence absolue de la jointure. Genouillère.

Observation III.

Contusion du genou avec épanchement sanguin. — Ponction tar-
dive. — Guérison quinze jours après la ponction. {Observation,
personnelle.)

Le nommé Legrand, Jean-Baptiste, âgé de 46 ans, mineur.
Entré à l'hôpital Saint-Antoine le 9 septembre 1876 et couché
au n° 23 de la salle Saint-Ferdinand. (Service de M. Terrillon.)

Le 8 septembre, chute d'une grosse pierre sur le genou
droit. Douleur et gonflement.

Un médecin de la ville fait immédiatement appliquer des
sangsues.
Entre à l'hôpital le 9 septembre.

Après la disparition très-rapide (trois jours seulement) des
accidents inflammatoires, survie d'un épanchement articu-
laire considérable et indolent.

Des applications de teinture d'iode et la compression ouatée
ne diminuent en rien l'épanchement.

Le 29 septembre, M. Terrillon ponctionne l'articulation avee
1 aspirateur Dieulafoy, et retire 80 grammes de liquide san-
guinolent. Compression ouatée.

— 60 —

Le 4 octobre, levée de l'appareil. L'articulation ne contient
plus de liquide. Bande roulée.

Le 6 octobre, réapparition d'un léger épanchement. Com-
pression ouatée.

Le malade sort guéri le 15 octobre, n'ayant plus trace d'épan-
cberaent articulaire.

Observation IV.

Entorse du gcnoii avec éiMnchement sanguin. — Traitement par
la compression et les badigeonnages de teinture d'iode. — Après
trois mois de traitement, le genou malade contient encore du
liquide. [Observation personnelle).

Le nommé Coliin, Alphonse, âgé de 29 ans, peintre en bâti-
ments, entré le 27 janvier 1870 à rhôpital Saint-Antoine et
couché au litn» 12 delà salle Saint-Ferdinand. (Service de
M. Delens )

Le malade a fait une chute sur le trottoir le 26 au soir. Il
est tombé sur le côté gauche. Sa jambe droite s'est trouvée
prise sous lui, et il nous dit être sûr que son genou droit n'a
subi aucun choc, « et pourtant, nous dit-il, c'est dans le genou
droit que f ai eu une grande douleur. »

Il a pu se relever et regagner seul son domicile. A minuit,
les douleurs sont devenues très-violentes; il a constaté que
son genou était devenu tiès-gros.

Il entre à l'hôpital le 27 au malin.

Epanchement articulaire très-abondant du genou droit. Pas
de sensation de crépitation en palpant la jointure.

Température locale un peu élevée. Les mouvements provo-
qués éveillent des douleurs très-vives. L'extension est parti-
culièrement douloureuse. Il n'existe aucune trace de contu-
sion sur les téguments du genou. Gouttière et cataplasmes.

Le 3 février, le genou est beaucoup moins douloureux et
ne parait pas plus chaud que le genou opposé. L'épanche-
ment est toujours aussi abondant.

On remplace les cataplasmes par des badigeonnages à la
teinture d'iode.

Le 13 février, les douleurs spontanées ou provoquées ont
complètement disparu. L'épaachement articulaire est tou-
jours aussi abondant. Compression ouatée.

Le 6 mars, on enlève l'appareil ; l'épanchement a diminué
de moitié, mais il reste encore une assez grande quantité de

— 61 —

liquide. La circonlërence du genou mesure 4 centim. de plus
nue celle du côté opposé.

M. Delens lait mettre le membre dans une gouttière et lait
reprendre les badigeonuages à la teinture d'iode.

Le ^7 mar-^ il y a toujours une quantité notable de liquide
dans "l'articulation. La différence entre la circoaférence des
deux genoux est encore de 3 centimètres.

Compression ouatée. Les bandes sont silicalees, et on per-
met au malade de marcher avec son appareil.

Le 18 avril, on enlève l'appareil ; genouillère simple.

Le 25 avril, le malade part. Il a toujours du liquide dans
rarticulalion. La circonférence du genou malade mesure tou-
jours trois centimètres de plus que celle du côté sain.

Observation V.

Entorse du genou avec épanchemeni sanguin. — Traitement par
les usicatoires et la compression. — Deux mois 412 de séjour
à l'hôpital et persistance de Vépanchement. [Observation per-
sonnelle.)

Le nommé B. Jean, âgé de 22 ans, charretier. — Entré à
l'hôpital Necker, le 18 février 4879, dans le service de M. le
professeur Guyon.

Ce malade a été renversé à terre en déchargeant un tombe-
reau dans l'après-midi du 17 février. — Il a eu, dit-il, la
jambe prise sous le derrière de sa voiture, et il nous est très-
dil'ticile de savoir si le genou a été contusionné ou simple-
ment tordu. — Quoi qu'il en soit, une douleur violente s'est
fait sentir dans le genou au moment de la chute, et le malade
n'a pu se relever seul. — Transporté chez lui, il a éprouvé
pendant la nuit du 17 au 18 des douleurs articulaires intolé-
rables qui l'ont privé de sommeil. — Il se fait transporter à
l'hôpital le 18 février.

A l'examen du malade, nous constatons une augmentation
de volume considérable du genou droit qui mesure en circon-
féience six centimètres de plus que lé côté sain.

Les culs de sac synoviaux, très-flucluanis, présentent un
degré de distension extrême, et la rcplctiou articulaire est
telle qu'il est impossible d'amener la rotule au contact des
condyles fémoraux. — Le malade affirme que cette augmen-
tation de volume de la jointure est survenue très-brusque-
ment, 1/4 d'heure environ après l'accident.

La nucluation articulaire est très-franche et on ne perçoit
nulle part de sensation de crépilalion. — Il n'y a pas trace
d'ecchymose péri-arliculaire et la coloration des téguments
est parfaitement normale. — La palpation de la jointure est
assez douloureuse, mais il n'existe nulle part de point dou-
loureux nettement localisé. — Les mouvements spontanés
sont à peu près impossibles et les mouvements provoqués
sont très-limités et très-douloureux. — Il n'y a pas de mou-
vements anormaux. — La jambe, modérément fléchie, repose
sur sa. face externe, et lorsque rien ne vient troubler cette at-
titude, les douleurs spontanées sont peu intenses. — Il n'y a
pas trace de phénomènes inflammatoires.

M. Guyon porte le diaguostie entorse avec cpanchement san-
guin et ordonne l'immohilisation du membre clans une gout-
tière avec application d'un large vésicatoire sur la jointure.

Le 20 février : compression ouatée.

Le 26 février : les douleurs spontanées ont complètement
disparu. — Les mouvements provoqués éveillent encore quel-
ques douleurs. — La synoviale est moins tendue et la circon-
férence du genou malade ne mesure plus que cinq centimè-
tres de plus que celle du côlé sain.

La compression ouatée est continuée pendant un mois, et
le 26 mars on applique un nouveau vésicatoire. — L'articula-
tion n'est plus douloureuse, mais l'épanchement est toujours
abondant. — (Genou droit: 40 centimètres de circonférence.
Genou gauche: 35 centimètres. 1

La compression ouatée est reprise ensuite et continuée jus-
qu'au mois de mai.

Le malade part pour Vincennes dans les premiers jours de
mai. — Il souffre un peu et boite en marchant. — L'épanche-
ment est resté stalionnaire, la circonférence du genou malade
mesure toujours cinq centimètres de plus que celle du genou
sain, et la synoviale parait s'épaissir un peu au niveau des
cuis de sac.

Observation VI.

Entorse du genou avec épanchement sanguin. — Traitement par
la ponction. — Gnérison en H6 jours. {Observ. personnelle).

Le nommé Lefebvre, Alfred, Sgé de 25 ans, serrurier, entré
le 19 avril 1879 à l'hôpital Necker, dans le service de M. le
professeur Guton.

- 63 —

Dans la matinée du 18 avril, ce malade est tombé du haut
d'un échafaudage de deux mètres. Il a eu la jambe prise sous
lui en arrivant sur le sol el s'est tordu le genou. L'articulation
n'a pas été contusionnée mais simplement tordue. — Une
douleur tr6s-vive s'est manifestée dans la jointure au mo-
ment de la chute et le malade a été immédiatement transporté
dans son lit.

Le soir même, 10 heures environ après l'accident, le genou
est devenu très-volumineux et très-douloureux. Le malade a
éprouvé toute la nuit des douleurs lancinantes qui l'ont privé
de sommeil, et le 19 avril il se fait transporter à l'hôpital.

Nous l'examinons le 19 avril à la visite du soir. Le genou
droit est très-tuméfié et présente tous les signes d'un épan-
chement nitra-articulaire très-abondant.

La circonférence du genou malade mesure 38 centimètres
et celle du genou sain 33 centimètres.

On ne perçoit nulle part de sensation de crépitation et la
fluctuation des culs de sac de la synoviale est nette et fran-
che. Malgré la distension très-grande de la séreuse articu-
laire, on peut obtenir le choc rotulien. — La coloration des
téguments est parfaitement normale, il n'y a pas la moindre
écchymose péri-articulaire et la température du genou ma-
lade ne parait pas plus élevée que celle du genou sain. — Les
mouvements spontanés sont très-difficiles. — Il est possible
d'étendre la jointure sans éveiller de souffrances réelles, mais
les mouvements de flexion sont particulièrement douloureux.
— L'exploration minutieuse de la jointure permet d'aftirmer
qu'il n'y a ni mouvements anormaux ni points douloureux
à localisation précise. — Le diagnostic épanchement sanguin
intra-articuiaife n'est pas discutable.

Le 20 avril au matin, M. le docteur Monod ponctionne l'ar-
ticulation à l'aide de l'aspirateur Polain et retire environ
quatre cuillerées de sang (malheureusement le liquide n'a
pu être recueilli.) Aussitôt après, occlusion de la petite plaie
au collodion et forte compression ouatée étendue à tout le
membre inférieur.

Le lendemain matin, les douleurs articulaires ont complè-
tement disparu. Le malade a dormi et supporte bien la com-
pression. La strictiôn de l'appareil ouaté est rendue plus
solide et plus sûre à l'aide d'une bande decaoutchouc enroulée
par dessus l'appareil et seulement dans la partie correspon-
dant au genou.

Le 24 avril, à la visite du matin, M. Guyon examine la
jointure. — L'indolence est absolue et l'articulation ne con-
tient qu'une très-petite quantité de liquide. — La circonfé-
rence du genou malade mesure 1 cent. 1/2 de moins que celle

64

du genou sain L'appareil compressif csl réappliqué dans les
môni(-s conditions. ^ u"u& leb

Le lundi iiwwz, l'appareil est définitivement enlevé -On
permet au malade de marcher avec une genonilièie. - Le il
ma, le malade part pour Vincennes. Le genou droit contien
toujours une tres-potite quantité de liquide, mais ne présente
pasdaugraenlaliou de volume appréciable a la mensuration
- L indolence est d'ailleurs absolue et depuis le 3 mai le ma-
lade marche sans éprouver ni la moindre souflrance ni la
moindre gène.

Observation VIL

Entorse du genou avec épanchement sanguin. — Traitement par
la ponction. — Guérison en 18 Jotcrs. {Observation inédite
communiquée par M. Tekrillon.)

Le nomme Bernard Auguste, âgé de 38 ans, tailleur. — En-
tré à l'hôpital Temporaire le 2 juillet 4»77 et couché au n° 30
de la salle Saint-André.

Cet homme a la jambe droite atrophiée depuis plusieurs
années. Il existe une différence de longueur de 0 centimètres
entre les deux membres du côté raccourci. — Pied équin de
compensation.

Le l""" juillet le malade a fait une chute en descendant son
escalier, sa jambe droite s'est trouvée prise sous lui. — Dou-
leur très-vive dans la jointure. — Marche impossible. — Il
entre le lendemain à l'hôpital.

Le 4 juillet examen du malade. Augmentation de volume
considérable du genou. — On constate tous les signes physi-
ques dun épanchement liquide intra-artieulaire très-abon-
dant.

La synoviale est très-tendue. — Pas de crépitation. — L'ar-
ticulation est douloureuse à la pression surtout au niveau de
l'insertion supérieure des ligaments latéraux. — La flexion à
Uff° est possible et ne parait gênée que par l'abondance de
l'épanchement.

La température du genou droit est de 34°4 et celle du genou
gauche de 3l"2.

Pour déterminer cette température M. Terrilhn emploie deux
petits thermomètres spéciaux et prend sirmltanément la tempé-
rature des deux genoux. La houle de chaque thermomètre est
préalablement entourée d'un petit carré de flanelle, appliquée en-

- 65 —

suiie sur l'un des culs-de-sacs synoviaux et maintenue en posi-
tion par un lac. En procédant ainsi les deux thermomètres se
troutent placés dans des conditions tout à fait analogues et la
différence de température que Von observe entre les deux genoux
est absolument rigoureitse.

Le 5 juillet, M. Terrilloa pratique la ponction de l'articula-
tion avec l'aspirateur Dieulafoy et retire 70 grammes de sang

^^On applique aussitôt après un appareil ouaté (beaucoup de
ouate, attelle postérieure, compression forte).

Le 16 juillet on enlève l'appareil, le liquide ne s'est pas
reproduit.

Le 17, genouillère. — Le malade garde le repos quelques
jours encore et quitte l'hôpital le 23 juillet complètement
guéri.

Observation VIII.

Entorse du genou avec épanchement sanguin. — Traitement par
la ponction. — Un mois après l'articulation ne contient plus
de liquide. [Observation inédite communiquée par M. Ter-

RILLON.)

Le nommé Demargue François, âgé de 36 ans, terrassier,
entré à l'hôpital Temporaire le 3 juillet 1877 et couché au n» 3
de la salle Saint-André.

Le 30 juin à 7 heures, le malade s'est tordu la jambe droite.
Il a éprouvé une douleur vague qui ne l'a pas empêché de
travailler. Il est rentré chez lui à pied. — C'est en rentrant
qu'il a commencé à ressentir dans le genou des douleurs plus
vives. — Dès le lendemain, la marche était impossible.

Le malade est examiné le 5 juillet. — Le genou droit me-
sure 37 centimètres de circonférence et le genou gauche 32. —
11 existe tous les signes d'un épanchement articulaire abon-
dant : culs de-sacs fluctuants et choc rotulien. — L'articula-
lion ne présente pas de mouvements de latéralité. Douleur à
la pression vers l'attache inférieure du ligament latéral ex-
terne .

La température du genou droit est de 34° 6, celle du genou
gauche de 32° 4.

On peut constater des frottements manifestes dans toutes
les autres articulations du malade.

Dans le creux poplité il existe une tumeur fluctuante allon-
Sgqomd. 5

— 66 —

gée dans le sens vertical, bosselée et présentant des saillies
dures, comme cartilagineuses.

Celle tumeur située très-profondément, très-tendue, très-
fluctuante, sans adhérence à la peau parait appliquée contre
le Lord externe du demi-membraneux. La flexion du genou
ne parait pas diminuer la tension de la poche.

Le 6 juillet, M. Terrillon ponctionne le kyste avec l'aspira-
teur Dieulafoy et retire environ 30 grammes de liquide bydro-
bématique. Compression ouatée.

Le 14 juillet, la tumeur du creux poplité est vide et l'on ne
sent plus que les nodosités signalées dans la première explo-
ration.

Le 24 juillet on enlève l'appareil; il n'y a plus de liquide
dans l'articulation. En mobilisant la rotule on perçoit de
légers frottements.

. Le kyste du creux poplité ne s'est pas reproduit, mais toute
la région postérieure du genou est le siège d'une sorte d'é-
paississement profond très-manifeste. La flexion du genou
ne peut guère dépasser 145° sans être douloureuse.

L'extension se fait complètement, la compression ouatée est
reprise.

A ce moment la température du genou malade est de 36* 8
et celle de l'autre genou est de 35" 4.

Le 28 juillet l'appareil est enlevé, l'épaississement du creux
poplité persiste. Il n'y a pas de liquide dans l'articulation ni
dans le kyste. — La flexion est toujours douloureuse.

La mobilisation de la rotule laisse toujours percevoir un
'certain degré de crépitation.

Bande roulée simple.

Le 4 août le malade sort presque complètement guéri.

Observation IX.

Entorse du genou avec épanchemeut sanguin. — Traitement par
la iionction. — Guérison en vingt jows. (Oiserv. inédite com-
muniquée <par M.. Terrillon.)

Le nommé Bicheron, François, âgé de 39 ans, entre à l'hô-
pital Temporaire le 21 août 1877.

Ce malade prétend que depuis deux ans son genou droit
est plus faible et un peu plus volumineux que l'autre.

Dans la journée du 20 août, il s'est tordu le genou en des-
cendant un escalier. Il a pu continuer sa marche mais sou

— 67 —

genou est devenu aussitôt le siège d'une douleur très-vive et
a pris un volume considérable.

Le 22 août examen du malade. Le genou droit est très-volu-
mineux, il mesure 38 centimètres de circonférence, soit 6 cen-
timètres de plus que le gauche. La flexion est impossible et
très-douloureuse.

Epanchement liquide évident. Douleur très-vive à la pres-
sion au niveau des attaches inférieures du ligament latéral
interne.

Température axillaire 37°.

Température du genou droit 36",2.

Température du genou gauche 33°.

Le 23 août, M. Terrillon retire 100 grammes de liquide
sanguinolent de l'articulation.

(M. Terrillon ayant soumis le liquide à l'examen microsco-
pique a pu constater que les globules étaient intacts au triple
point de vue de la coloration, du volume et des contours.)

Compression ouatée. — Le 4 septembre on retire l'appareil,
il reste un peu de liquide dans l'articulation ; un peu de roi-
deur dans les mouvements de flexion; il n'y a pas de frotte-
ments. La température' du genou droit est de 34°, 2.

Le 12 septembre le malade sort avec une genouillère, il
reste très-peu de liquide dans l'articulation.

Observation X.

Entorse du genou. — Epanchement sanguin. — frditêment par
la compression. [Observ. inédite communiquée par notre ami
M. le D"" PoNCET.)

•Pierre Potin, 36 ans, voiturier, homme fort vigoureux sans
antécédents pathologiques.

Il y a dix jours, cet homme dans un mouvement brusque
qu'il fit pour jeter son manteau Sur ses épaules tomba de
son siège à terre.

Sa chute se fit en deux temps. Retenu par la jambe droite
entre le tablier du siège et le siège lui-même, il ressentit une
violente douleur dans le genou. Tombé à terre, son genou ne
porta pas sur le sol.

Au dire du malade le genou se gonfla immédiatement et il
atteignit rapidement un tel volume que quelques minutes
après on dut couper son pantalon qui n'avait pu glisser sur
larticulation.

— 68 —

Le malade qui avait pu après l'accident se traîner quelques
pas fut condamné au repos. Il tint constamment sur l'articu-
lation des compresses d'eau blanche.

Huit jours après, il essaya de marcher avec des béquilles,
mais comme il éprouvait au moindre mouvement de vives
douleurs il se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu.

Le 7 août au matin le genou droit est notablement plus
gros que le gauche. La circonférence du membre au niveau
de la rotule mesure 40 centimètres et celle du genou sain 34
centimètres. Peau de coloration normale.

Le cul-de-sac sous-tricipital est distendu, mais si l'on veut
aisément examiner l'articulation, il faut placer le malade de-
bout. On constate alors très-nettement le choc rotulien ; en
arrière, on sent dans le creux poplité un empâtement profond
et l'on perçoit parfois une fine crépitation telle que la donnent
les épancbements sanguins.

Il nous a semblé à M. OUier et à moi que le fond du cul-
de-sac sus-rotulien présentait un empâtement plus dur que
lorsqu'il est seulement distendu par le liquide d'une hydar-
throse.

Au repos l'articulation malade n'est pas douloureuse. On
peut la palper sans provoquer de douleur si ce n'est toutefois
au niveau du ligament latéral interne, au niveau de ses in-
sertions.

Si, fixant la cuisse on cherche à porter la jambe en dehors
on exagère la douleur; on produit ainsi d'ailleurs le mouve-
ment qui a produit la distension de l'articulation.

Le membre est très-douloureux, le malade peut à peine
s'appuyer sur son pied du côté malade.

Le membre est enveloppé d'une couche épaisse de ouate
depuis l'extrémité des orteils jusqu'à la partie moyenne de
la cuisse.

On applique un bandage roulé simple au niveau du genou.
On fait encore de la compression avec une bande de caout-
chouc.

[Nous ne savons pas ce qu'est devenu l'épanchement sanguin
citez ce malade; son observation présente un grand intérêt au point
de vue des symptômes et c'est à ce titre seulement que nous la pu-
blions.)

— 69 —

Observation XI.

Entorse du genou avec épanchement sanguin. — Traitement par
la ponction — Gîcérison en vingt-quatre jours. — {Observation
extraite de la thèse de M. Troncin.)

Le 15 août 1 860, le nommé B. Louis, âgé de 19 ans, employé
chez un papetier, en s'arrêtant brusquement au bas d'un
escarpement qu'il venait de descendre rapidement ressen-
tit une douleur assez vive dans le genou droit. Il put marcher
encore mais fort peu ; il ne cessa de souffrir.

Le 14, il se présente à la consultation, on l'admet, et dans
la journée on lui met un cataplasme.

Le 15, Jarjavay constate tous les signes d'un épanchement
sanguin ; il pratique la ponction qui donne issue à trois quarts
de verre environ d'une sérosité sanguinolente et noirâtre.

Soulagement instantané, disparition de la douleur. Com-
presses d'eau froide maintenues par un bandage légèrement
compressif.

Le 16, le blessé ne ressent aucune douleur; on continue le
bandage et les compresses. Le 19, le malade se lève et marche
un peu. Le 20, on constate la réapparition d'un peu de liquide
probablement parce que le malade a marché un peu trop tôt.

Comme le 28, cette petite quantité du liquide persistait
encore, Jarjavay fait une dernière ponction qui ne donne issue,
qu'à une très-petite quantité de sérosité. Le repos complet est
ordonné.

Le 2 septembre, le malade veut se lever malgré la présence
d'un peu de liquide dans son articulation. On lui applique un
bandage roulé à demeure.

Le 8, on constate que la guérison est complète et le malade
sort deux jours après.

Observation XII.

Entorse du genou avec épanchement sanguin. — Traitement par
la ponction. — Guérison en quatorze jours. [Observation ex-
traite de la thèse de M. Troncin.)

Le nommé G. Emile, cocher, entré à Beaujon le 8 décembre.

— 70 —

raconte qu'en dansant, il ressentit une douleur subite dans
le genou gauche. Le malade présente des traces de rachitisme
assez marquées; la jambe gauche est plus courte que l'autre.
Est-ce en portant brusquement le poids du corps sur la jambe
gauche qu'un épanchement sanguin est survenu dans le
genou. L'hypothèse est admissible. En tout cas, l'épanche-
ment existe. La douleur persiste. On fait la ponction le 11.
Issue d'une grande quantité de sang. Soulagement immédiat.
Compresses d'eau froide.

Le 12 décembre, on constate que l'articulation a repris son
aspect normal. Jusqu'au 19, on maintient le malade au repos
et ce jour-là on lui permet de marcher un peu.

Le 22, il sort guéri sans conserver aucune trace de son
accident.

Observation XIIL

Fracture de la rotule avec épanchement sanguin très-aiondant.
— r épanchement est ponctionné. — Au bout de quatorze jours.,
V articulation ne contient plus de liquide. [Observation extraite
de la thèse de M. Troncin.)

Le nommé Chenot Eugène, 30 ans, charretier, entré à l'hô-
pital de la Pitié le 12 février 1873. Une heure avant, il veut
sauter en bas de sa voiture. Son pantalon s'accroche et il
tombe à terre sur le genou gauche. Il entre chez un marchand
de vin, et constate lui-même qu'il s'est fracturé la rotule.

Il fait une dizaine de pas dans la boutique, puis se décide
à se rendre à l'hôpital de la Pitié.

• Le lendemain, à la visite, le genou présente un énorme
gonflement. On prescrit des cataplasmes.

Le lundi 3 mars, le gonflement persiste. Le genou donne la
sensation de fluctuation. M. Labbé diagnostique un épanche-
ment sanguin dans l'articulation, il pratique une ponction
avec l'aiguille n" 2 (l™ 1|4) de l'appareil Dieulatoy, il ne sort
pas une goutte de liquide. Le malade est laisse en repos et la
plaie recouverte de baudruche collodionnee.

Il se passe alors le fait suivant :

Quand la visite a été finie, le malade regarde son genou et
constate que la baudruche a été détachée par un peu de sang
au^ suintait de la piqûre. Alors de lui-même il comprime son
geiou et fait couler du sang par la piqûre pendant une demi-
heure et même trois quarts d'heure.

- 71 —

Le lendemain, il ne s'est passé rien de particulier; pas de
fièvre.

Le 5, mercredi matin, le genou est toujours dans le même
état.

M. Labbé pratique alors une ponction avec la lancette sur le
côté postéro-interne de l'articulation et par quelques com-
pressions de la main fait sortir une notable quantité de sang
entremêlé de caillots.

Le soulagement est immédiat cbez le blessé. La fracture de
la rotule devient manifeste. Comme pansement, après avoir
fermé la plaie avec de la baudruche coUodionnée bien appli-
quée, on entoure le genou d'une assez grande quantité d'ouate
et de bandes roulées assez serrées.

On le laisse ainsi jusqu'au 10 mars, le genou n'est aucune-
ment douloureux. L'épancbement n'existe plus.

On applique un appareil destiné à rapprocher les fragments
de la rotule.

Le 17 mars, on change l'appareil destiné à remédier à la
fracture. Le genou est revenu à son état naturel pour ce qui
est de la cavité articulaire.

Reste la fracture de la rotule dont le traitement est devenu
plus facile par la disparition de l'épancbement.

Observation XIV.

Entorse d% genou avec épanchement sanguin.— Ponction tardive.
—Gtiérison.iOiservation extraite de la thèse de M. Troncin.)

Brach Eugénie, domestique, 19 ans. Elle fit un faux pas
le 23 août et sentit un craquement dans le genou. Après une
demi-heure d'arrêt, elle put s'appuyer sur sa jambe et mar-
cher ; mais le lendemain elle est complètement arrêtée. Elle
assure que sa jambe s'est tournée en dedans. Un médecin
consulté a fait appliquer des compresses d'eau résolutive sur
le genou qui est très-gonflé. Le 29 août, elle est envoyée à
l'hôpital avec le diagnostic fracture de la rotule.

A son entrée on constate une tuméfaction assez considé-
rable du genou. La rotule est soulevée, mais ne présente
aucune fracture. Les culs-de-sacs supérieurs et inférieurs
sont distendus et présentent de la fluctuation

Les mouvements de flexion qui sont très-limités déter-
minent de très vives douleurs. Pas de fièvre, état général,
hon. Application de compresses résolutives.

— 72 —

Le 7 septembre, pas de changement dans l'état du genou.

Ponction dans le cul-de-sac supérieur externe avec l'appa-
reil Dieulafoy qui se remplit au-delà de la moitié de liquide
sanguinolent. Appareil compressif silicaté.

Les jours suivants pas de douleurs, pas de fièvre.

Le 27, l'appareil est retiré. Le genou quoique très-dégonflé
contient encore de la sérosité. Les mouvements sont toujours
très-douloureux.

Application de deux vésicatoires mis à deux jours d'inter-
valle au-dessus et au-dessous de la rotule.

Le 8 octobre, le liquide a disparu, mais il y a toujours un
peu de douleur, la malade se plaint de sentir sa jambe se
tourner. Compression avec une bande lâche.

Le U, sensation d'un peu de liquide vésicatoire volant.

Le 19, plus de liquide, la marche est possible. Genouillère.

Le 20 guérison ; sortie de la malade.

EXPÉRIENCES

EXPÉRIENCES

Nous donnons ici le tableau des lésions que nous avons observées à la
suite des mouvements , forcés d'extension, de latéralité et de rotation dé
l'articulation du genou. — Cette énumération, forcément très-aride, justiGe
ce que nous avons dit sur le degré de fréquence et le mode de groupement
des lésions que l'entorse du genou peut entraîner avec elle, et c'est à ce
titre seulement que nous avons cru devoir la publier.

Lésions produites par l'extension forcée de la jambe sur la

cuisse.

Seiie genoux ont été soumis à l'extension forcée.

Sur les six premiers (s femmes) nous avons cessé l'extension dès les pre-
miers craquements perçus et bien avant que la jambe fît avec la cuisse un
angle droit ouv«rt en avant.

l""^ ge7iou : — Arrachement très-peu étendu de l'extrémité supérieure du
ligament croisé antérieur avec petite plaie du tissu osseux fémoral. — Pas
d'autres. lésions articulaires. — Pas de mouvements anormaux.

2° et 3*^ genoux : — Même arrachement de l'extrémité supérieure du liga-
ment croisé antérieur. — Désinserlion peu étendue de l'extrémité inférieure
du ligament croisé postérieur. (La surface tibiale correspondante est comme
riiginée, le ligament eu s'arrachant n'a pas brisé la lame osseuse sous-ja-
cente.) — Pas de mouvements anormaux.

4'', 5" et 6*^ genoux : — Lésions analogues du côté des ligaments croisés,
et de plus rupture du ligament postérieur au niveau de ses attaches fémorales
sus-condyliennes internes.

Sur dix genoux nous avons poussé l'extension jusqu'à l'angle droit. —
Sur deux vieillards nous n'avons pu déterminer aucun désordre articulaire.
— Dans les 4 expériences nous avons fracturé les deux os de la jambe. —
Nous avons obtenu le même résultat sur le genou droit d'une femme de
20 ans.

Les cinq autres genoux appartiennent à des adultes, voici les lésions ob-
servées :

1°' et 2° genoux: — Désinserlion presque complète de l'extrémité inférieure
du ligament croisé postérieur. — Arrachement peu étendu du tissu osseux

fémoral correspondant a l'insertion supérieure des deux ligaments croisés

- Déchirure du l.gament postérieur à sa partie moyenne - Arrachemen;
de l'inser .on f morale du ligament latéral externe. - Mouvemen s anor-
maux de latéralité et de rotation.

3«^e«o« : -Mêmes lésions du c5té du ligament postérieur et de l'insertion
supérieure des ligaments croisés.- Rupture complète du ligament adipeux

— Arrachement de l'insertion supérieure du ligament latéral interne.

4 gettou : — Arrachement assez étendu del 'insertion supérieure du liga-
ment croise antérieur. — Déchirure du ligament postérieur. — Arrache-
ment de 1 insertion inférieure du ligament latéral externe. - Rupture com-
plète du ligament adipeux.

5« genou — Homme de SO ans :— Fracture de l'extrémité inférieure du
lemur. — Pas de lésions articulaires.

Dans aucune des eipérieuces précédentes nous n'avons observé de lésion
appréciable du côté des vaisseaux et nerfs poplités, ni du côté des mus-
cles.

Lésions produites par les mouvements forcés de latéralité'

CiHy genoux ont été soumis à l'expérience. — Sur le premier nous avons
fracturé l'extrémité inférieure du fémur. — C'était l'adduction forcée que
nous cherchions à produire. — L'articulation est restée absolument indemne.
— Il s'agissait d'un vieillard.

Voici les résultats obtenus sur les quatre autres genoux :

l*"" genou. — Femme de 30 ans : — Adduction forcée, lo membre étant
dans l'extension complète. — Dès les premiers craquements perçus, nous sus-
pendons l'expérience. — A l'ouverture de l'articulation, nous consta-
tons l'arrachement de l'insertion inférieure du ligament latéral externe et
l'arrachement de l'extrémité inférieure du ligament croisé postérieur sans
fracture de la lame compacte.

2^ genou. — Même sujet : — Même direction du traumatisme. — Mais
l'adduction est portée assez loin pour que la jambe fasse avec la cuisse uu
angle presque droit ouvert en dedans. — Au milieu de notre expérience il
nôus a été difficile de maintenir le membre inférieur en état d'extension, la
jambe s'est invinciblement portée dans la rotation en dehors, avec flexion
légère sur la cuisse. Elle a conservé cette situation après le traumatisme. —
Comme lésions nous avons constaté : l'arrachement de l'insertion inférieure
du ligament latéral externe, l'arrachement de l'insertion supérieure du liga-
ment croisé antérieur et (lésion très-rare) la déchirure du ligament croisé à
sa partie moyenne. — Le ligament postérieur était déchiré à sa partie
moyenne; le ligament adipeux rompu et quelques fibres du muscle poplité
et du jumeau externe déchirées. — Mouvements anormaux très-étendus.

3° genou» — Homme de io ans: — Abduction forcée, le membre étant dans
l'extension complète. — L'expérience est suspendue dès les premiers cra-
quements. — Arrachement peu étendu de l'insertion fémorale du ligament
latéral interne. — La synoviale absolument intacte empêche toute commu-
nication entre la petite plaie osseuse et l'intérieur de la jointure.

4* genou. — Me'me sujet. — Abduction forcée, poussée assez loin pour que
la jambe et la cuisse fassent un angle droit, ouvert en dehors. — Au cours de

— 77 —

l'expérience la janabe se porte dans la rotation en dedans avec flexion légère.
— Arrachement très-étendu de l'insertion fémorale du ligament latéral in-
terne, les aréoles spongieuses du fémur communiquent largement avec l'in-
térieur de l'articulation. — Arrachement de l'insertion supérieure du liga-
ment croisé antérieur. — Désinsertion de l'extrémité inférieure du croisé
postérieur, sans arrachement de la lame compacte sous-jacente. — Rupture
complète du ligament adipeux. — Déchirure du ligament postérieur, du
jumeau interne et du poplité.

11 est à peine besoin d'insister sur l'étendue des mouvements anormaux
qu'il est possible d'imprimer à un genou lorsqu'il a été soumis à de pareils
délabrements.

Lésions produites par les nioiiveiiieiKs forcés de rotation
imprimés à la junibe alors qu'elle est étendue, niodérémeiit
fléchie ou fléchie ù angle droit.

A. LÉSIONS PRODUITES PAR LA ROTATION EN DEDANS, LE MEMBRE INFÉRIEUR

ÉTANT DANS l'extENSION.

genoii. — Homme adulte. — Genou droit: — Après un effort considé-
rable et plusieurs fois répété un léger craquement se produit. — Arrache,
ment très-peu étendu de l'extrémité supérieure du ligament latéral externe.
Le cul-de-sac synovial sous-jacent reste intact.

2* genou, — même sujet.— Genou gauche : — L'extrémité supérieure du
ligament latéral interne est comme désinsérée de bas en haut. — La syno-
viale est déchirée au point correspondant. Arrachement de l'insertion infé-
mure du ligament latéral externe. - La .synoviale est complètement
indemne a ce niveau et la petite plaie osseuse du péroné ne communique
pas avec l'intérieur de la jointuré. ^

3« et 4e genoux -Femme de 60 ans : - Sur le genou droit et sur le nenou
gauche, pas de lésion articulaire et fracture de l'extrémité supérieur du pé"

delà Leti"lrtut:ir: ''''' ^ P-

du^;igf=i:t£r::;^r-'sy;;vt;rî=^ iwtion supérieur

B. LÉSIONS PRODUITES PAR LA ROTATION PORCÉB EN DEDANS, LA JAMBE

ETANT MODÉRÉMENT FLÉCHIE.

'''.r7Jzz£i'z-^X'~ Soi- "r- •

«péri..,, d. lig.„.., cr.,ï« ..,é,i»,™l'T ''''
■poopeuses du fémur iv.ir lïmétienr de l'articulat^n'^""^*''"'' aréoles

— 78 —

4. — Genou gauche: — Mômes lésions que dans l'expérience précédente
et de plus rupture des fibres ligamenteuses antérieures de l'articulation péro-
néo-tibiale supérieure.

5. — Homme de SO ans. — Genou droit: — Avec un effort peu considé-
rable nous obtenons un léger craquement. — Notre lésion existe seule et
complète.

C. — Genou gauclie du même sujet : — Notre lésion tibiale existe, mais elle
est incomplète, les aréoles spongieuses du tibia ne communiquent pas avec
l'intérieur de l'articulation. — Le ligament latéral [externe est arraché au
niveau de son insertion inférieure, la synoviale est intacte et empScbe toute
communication avec l'intérieur de la jointure.

7. — Femme adulte. — Genou droit: — Fissure tibiale en arrière du tuber-
cule de Gerdy, complète. — Il existe en même temps un arrachement très
peu étendu de l'extrémité supérieure du ligament latéral interne.

8. — Genou gauche: — Après un effort de torsion très faible, un léger cra
quement se fait entendre. — Nous ne trouvons pas d'autre lésion articulaire
que notre fissure tibiale mais elle est incomplète, il n'y a pas de communica-
tion entre la jointure et la plaie osseuse.

9. — Homme de SS ans. — Genou droit: — Efforts considérables et long-
temps répétés. — Arrachement peu étendu de l'extrémité supérieure du liga-
ment latéral externe. — La synoviale est intacte. — Notre lésion tibiale
existe. — Elle est complète.

11. — Genou gauche : — Pas d'autre lésion qu'un arrachement très peu
étendu au niveau de l'insertion supérieure du ligament latéral externe.
Synoviale intacte.

12 et 13. — Femmede 40 ans. — Sur le genou droit et sur le genou gaueh
des efforts peu considérables déterminent rapidement un léger craquement.
Notre lésion tibiale existe seule et complète sur les deux genoux.

14. — Femme de SO ans. — Genou droit '■ — Fracture des deux os de 1
jambe sans lésion articulaire.

15. — Genou gauche: — Arrachement de l'insertion supérieure du ligamen
croisé antérieur avec plaie spongieuse. — Arrachement de l'extrémité sup
rieure du ligament latéral externe.

C. LÉSIONS PRODUITES PAR LA ROTATION FORCÉE EN DEDANS, LA JAMES
ÉTANT FLÉCHIE A ANGLE DROIT SUR LA CUISSE.

1. — Homme adulte. — Genou droit: — Notre lésion tibiale existe mais elle
est incomplète. — La plaie osseuse ne communique pas avec l'intérieur de
la jointure. — Déchirure complète du ligament adipeux.

2— Genou gauche:— Léger arrachement de l'insertion supérieure du liga-
ment croisé antérieur. — Désinserlion peu étendue de l'extrémité inférieure
du ligament croisé postérieur. — Rupture complète du ligament adipeux.

3,_ Yieiiiard.— Genou droit: — Fracture de l'extrémité supérieure du
péroné. — Le trait de la fracture passe à 1 centimètre au-dessous de l'arti-
culation péronéo-tibiale. j x x
i—Qenou gauche:— Fracture du tibia à la partie moyenne et du péroné
à la partie supérieure.

5.— Homme adulte.— Genou droit : — Arrachement de 1 insertion supé-
rieure du ligament croisé postérieur. — Rupture complète du ligament
adipeux.

— 79 —

. 5.— Genou gauche : — Même lésion du ligament croisé. — Rupture in-
complète du ligament adipeux.

T,— Femme de SO ans. — Genou droit: — Fissure iibiale complète au-dessus
et en arrière du tubercule do Gerdy et ruptuie incomplète du ligament adi-
peux.

: 8. — Genou gauche: — Même lésion du tibia et du ligament adipeux. —
Arrachement de l'insertion supérieure du ligament latéral externe avec
rupture de la synoviale.

. 9. — Homme de SO ans, très rebuste. — Genou droit: — Arrachement de
l'insertion supérieure du ligament croisé anlérieur et de rinsertion supé-
rieure du ligament latéral interne. — La synoviale est déchirée au niveau
de ce dernier arrachement.

10. — Genou gauche- — Mêmes lésions et rupture du ligament adipeux.

11. — Femme de 20 ans, tuberculeuse. — Genou droit : — Fracture de
jambe sans lésions articulaires.

12. — Genou gauche. — Fracture dè l'extrémité supérieure du péroné.
— Arrachement très-étendu de l'insertion inférieure du ligament croisé an-
térieur et rupture complète du ligament adipeux.

13. — Eonune de ans tuberculeinc . — Genou droit: — Fracture de jainbe
sans lésion articulaire.

14. — Genou gauche: — Désinsertion de l'extrémité supérieure du ligament
latéral externe sans lésion correspondante de la synoviale. — Rupture
incomplète du ligament adipeux.

15. — Homme de 50 ans. — Genou droit : — Même lésion du ligament
latéral externe, mais sur ce genou la synoviale a cédé et les orifices vascù-
laires de la face externe du condyle fémoral peuvent verser leur sang dans
l'intérieur de la jointure.

16. — Genou gauche : — Même arrachement de l'extrémité supérieure du
ligament latéral interne et rupture complète du ligament adipeux.

D. LÉSIONS PRODUITES PAR LA ROTATION FORCÉE EN DEHORS, LÉ MEMBRE

INFÉRIEUR ÉTANT DANS l'eXTÈNSION,

1. — Vieillard. — Genou droit : — Arrachement de l'insertion supérieure
du ligament croisé antérieur. — Arrachement de l'insertion supérieure du li-
gament latéral interne sans déchirure correspondante de la synoviale.

2. — Femme de 60 ans. — Genou droit : — Fracture de jambe.

3. — Genou gauche : — Fracture de l'extrémité inférieure du fémur.

E. LÉSIONS produites PAR LA ROTATION FORCÉE EN DEHORS, LA JAMBE

ÉTANT MODÉRÉMENT FLÉCHIE.

Dans ces condiiions il est toujours nécessaire de faire des efforts consi-
dérables pour obtenir une lésion. — On échoue même très souvent.

1. Femme de iO ans. — Genou droit : — Arrachement de l'insertion
supérieure du ligament croisé postérieur. — Rupture incomi)lète du ligament
adipeux. — Léger arrachement de l'insertion supérieure du ligament latéral
interne sans déchirure de la synoviale.

2. Genou gauche .• — Fracture de la jambe sans lésion articulaire.

3 — Homme de 60 ans. — Gejiou droit : — Arrachement très-peu étendu
de 1 insertion supérieure du ligament croisé antérieur.

— 80 —

• 4. — Genou gauche : — WSme lésion et fracture de l'extrémité supérieu;e
du péroné.

5. — F emme de 2S ans. — Genoii droit : — Des efforts violents sont néccF-
saires pour obtenir quelques craquements. — Léger arrachement de l'extié-
mité supérieure du ligament laléral interne sans déchirure de la synoviale.

6. — Genon ganehe : — Même lésion et arrachsment de l'épine du tibia.
— Femme de 40 ans. — Genou di-oit: — Arrachement de l'insertion supé-
rieure du ligament croisé postérieur. — Rupture incomplète du ligament
adipeux. — Léger arrachement de l'extrémité supérieure du ligament la-
téral externe avec déchirure de la synoviale.

8- — Genou gauche: — Arrachement de l'extrémité supérieure du ligament
croisé antérieur. — Fracture de l'extrémité supérieure du péroné.

F. LÉSIONS PRODUITES PAR LA ROTATION FORCÉE EN DEHORS, LA JAMBE
ÉTANT FLÉCHIE A ANGLE DROIT.

1. — Homme adulte. — Genou droit: — Arrachement étendu de l'insertion
inférieure du ligament croisé antérieur. — Arrachement moins étendu de l'ex-
trémité supérieure du ligament croisé postérieur. — • Arrachement de l'inser-
tion supérieure du ligament latéral interne. — Cette dernière lésion est très-
peu marquée et la synoviale n'est pas déchirée.

2. — Genou gauche: — Arrachement partiel de l'insertion supérieure du li-
gament croisé antérieur. — Rupture complète du ligament adipeux. — Arra-
chement partiel de l'extrémité supérieure du ligament latéral externe avec
déchirure de la synoviale.

3. — Femme de 60 ans. — Genou drtit : — Fracture de jambe.

4. — Genou gauche : — Arrachement très- étendu de l'insertion supérieure
du ligament latéral externe. — Large plaie spongieuse communiquant avec
l'intérieur de l'articulation. — Ligament adipeux rompu en partie. — Mou-
vements anormaux de latéralité.

5. — Homme adulte. — Genou droit : — Arrachement partiel peu étendu de
l'insertion inférieure du ligament croisé antérieur. — Arrachement très-peu
étendu du ligament latéral externe à son extrémité supérieure sans déchirure
de la synoviale.

6. — Genou gauche : — Fracture de jambe.

7. — Homme adulte. — Genou droit : — Arrachement partiel de l'insertion
supérieure du ligament latéral externe à son insertion supérieure. — Arrache-
ment presque total de l'insertion supérieure du ligament croisé antérieur.
— Rupture complète du ligament adipeux.

8. — Genou gauche :— Arrachement partiel de l'extrémité supérieure du li-
gament latéral interne sans déchirure de la synoviale. Rupture incomplète du
ligament adipeux.

G. LÉSIONS PRODUITES PAR LBS MOUVEMENTS DE ROTATION FORCÉE ALORS
QUE LA JAMBE EST FLÉCHIE AU DELA DE l'aNGLE DROIT.

Ces lésions, à l'inverse de celles que nous avons étudiées jusqu'ici, se
produisent sans qu'il soit nécessaire de déployer une grande force. Leur
siège et leur mode de groupement sont soumis bien plus à la situation du
talon relativement à l'axe fémoral qu'au sens exact du mouvement forcé que
l'oD imprime à la jambe.

— 81 —

H. LÉSIONS PRODUITES DANS LES CONDITIONS EXPÉRIMENTALES SUIVANTES :

Flexion exagérée de la jambe. — Cuisse en abduction. — Talon

EN DEDANS DE l'aXE FÉMORAL.

1. — Crenou droit. — Homme de 40 ans. — Rotation forcée en dedans : —
Fissure complète du tibia au-dessus et en arrière du tubercule de Gerdy.
— Arrachement de l'inserlion inférieure du ligament latéral esterno. —
Arrachement partiel de l'insertion supérieure du croisé antérieur. — Rup-
ture complète du ligament adipeux.

2. — Genou gauche. — Traction directe sur l'extrémité inférieure de la
jamhe : — Tendance de la jambe à tourner en dehors. — L'expérience pra-
tiquée dans ces conditions équivaut à une rotation forcée en dehors. — Nous
constatons les mêmes lésions que dans l'expérience précédente.

3. — Femme de 60 ans. — Genou droit, traction directe sur l'extrémité in-
férieure de la jambe : — Fracture des deux os sans lésion articulaire.

4. — Genou gauche du même sujet : — Même direction du traumatisme. —
Même résultat.

5. — Femme de So ans. — Genou droit. — Rotation forcée en dehors : —
Fractures de l'extrémité supérieure du péroné. — Arrachement partiel de
l'extrémité supérieure du ligament latéral interne sans déchirure de la syno-
viale. — Rupture complète du ligament adipeux.

6. — Genou gauche. — Même sujet. — Traction directe sûr Vextrémité infé-
rieure de la jambe : — Fracture de l'extrémité inférieure du fémur. — Arti-
culation intacte."

7. — Homme de 23 ans. — Genou droit. — Traction dirfcie sur l'extrémité
delà jambe : — Arrachement partiel de l'insertion inférieure du ligament la-
téral externe. — Pas de communication entre la petite plaie osseuse et
l'articulation. — Arrachement partiel du point d'implantation fémoral du
ligament croisé postérieur. — Rupture incomplète du ligament adipeux.

8. — Genou gauche du même sujet. — Même direction du traumatisme. —
Mêmes lésions que dans l'expérience précédente. — La rupture du liga-
ment adipeux est complète.

9. — Homme adulte. — Genou droit. — Traction directe sur Vextrémité in-
férieure de la jambe : — Arrachement assez étendu de l'insertion fémorale du
ligament latéral externe. — La synoviale est déchirée et la plaie osseuse
communique avec l'articulation. — Les insertions fémorales des deux liga-
ments croisés sont arrachées et le ligament adipeux complètement rompu.

10. — Genou gauche. — Mcme sujet. — Rotation forcée en dedans : — Notre
lésion tibiale existe complète. — L'insertion supérieure du ligament croisé
antérieur est arrachée en partie.

1. lésions pnoonites dans les conditions expérimentales suivantes :
Flexion exagérée de la jambe. — Cuisse en adduction. — Talon

EN DEHORS DE l'aXE FÉMORAL.

— Homme de SO ans. — Genou droit. — Traction directe sur l'extrémité
inférieure de la jambe : — Tendance de la jambe à se porter dans la rotation
en dedans. — Arrachement de l'insertion supérieure du ligament croisé an-
térieur et de l'insertion supérieure du ligament latéral interne. — La syno-
viaU est déchirée au niveau de cette dernière lésion.

SeQOND. fi

— 82 —

2. — Genou gauche. — Mhne sujet. — Rotation forcée en dedans : — Ar-
rachement partiel du point d'implantation fémoral du ligament croisé posté-
rieur. — Les insertions supérieures du ligament croisé antérieur ne sont
pas altérées à première vue, mais à leur niveau la synoviale s'est détachée
dans une petite étendue et retomhe au-devant des fibres tendineuses, à la
manière d'un petit lambeau Oottant. (Voir fiç. S.)

3- — Homme adulte. — Genou droit. — Rotation forcée en dedans : — Notre
lésion tibiale existe complète au point connu. — Au point symétrique de la
tuhérosité tibiale interne, lésion tout à fait analogue du tissu osseux du tibia.
— Rupture complète du ligament adipeux,

^- — Geitou gauche. — Même sujet. — Traction directe sur V eu.-trémité infé-
rieure de la jambe: — Arrachement partiel de l'insertion supérieure du liga-
ment croisé postérieur. — Arrachement partiel de l'insertion supérieure du
ligament latéral interne sans déchirure de la synoviale. Rupture complète
du ligament adipeux.

5. — Femme de GO ans. — Genou droit. — Rotation forcée en dedans : —
Fissure tibiale complète au-dessous et en arrière du tubercule de Gerdy. —
Rupture complète du ligament adipeux. — Arrachement partiel de l'inser-
tion supérieure du ligament latéral interne avec déchirure de la synoviale.

6. — Genou gauche. — Même sujet. — Traction directe sur l'extrémité infé-
rieure de la jambe. — Fracture de l'extrémité inférieure du fémur sans lé-
sion articulaire.

7. — Femme de SO ans. — Genou droit. — Traction sur Vewtrémité infé-
rieure de la jambe : — Arrachement très-étendu de l'insertion supérieure du
ligament latéral interne avec rupture de la synoviale. — Rupture complète
du ligament adipeux.

8. — Genou gauche. — Même sujet. — Même direction du traumatisme : —
Arrachement partiel de l'insertion supérieure du ligament latéral interne. —
Rupture complète du ligament adipeux. — Arrachement très-étendu de
l'insertion tibiale du ligament croisé antérieur. {Yo'ic fig. i.)

9. — Femme de SO ans. — Genou droit. — Rotation forcée en dehors : —
Fracture des deux os de la jambe sans lésion articulaire.

10. — Genou gauche. — Même sujet. — Même direction du traumatisme '. —
Arrachement partiel de l'insertion supérieure du ligament latéral interne. —
Déchirure incomplète du ligament croisé postérieur à sa partie moyenne. —
Rupture complète du ligament adipeux.

11. — Homme adulte. — Genou gauche. — Traction directe sur Vextrémité
inférieure de la jambe : — Arrachement de l'insertion supérieure du liga-
ment latéral interne avec déchirure de la synoviale. — Déchirure presque
complète du ligament croisé postérieur à sa partie moyenne. — Celle déchi-
rure est exceptionnelle, sur ce dernier genou, il nous a fallu mettre en jeu
une force vraiment très-grande avant d'obtenir un bruit de craquement.

Expériences de M. le Poncet (de Lyon).

Notre ami M. Poncet a bien voulu, sur notre demande, instituer ces
quelques expériences à titre de contribution à l'étude des modifications qua
subit le sang injecté dans les articulations pendant les premières heures et
les premiers jours qui suivent l'injection. Nous lui exprimons ici toute notre

pratitudc et nous transcrivons ses résultats tels qu'il nous les a transmis en
août 1878. — Les expériences de M. Poncet ont été faites sur un chien et
sur cinq lapins. L'articulation du genou chez ce dernier animal convient
admirablement pour les injections intra-articulaires.^ Elle ressemble en
effet beaucoup, comme disposition de la synoviale, à l'articulation du genou
chez l'homme et présente comme elle un cul-de-sac sous-tricipital très pro-
fond qui remonte à quatre centimètres au moins au-dessus des condyles.

A. SAMEDI 5 AOUT, 5 HEURES DU SOIR.

Cette première série d'expériences porte sur trois jeunes lapins de huit mois.
L'animal étant convenablement fixé sur une planchette ad hoc nous avons
Arloing et moi mis a découvert la jugulaire interne, puis, avec une seringue
Pravaz armée de sa canule, nous avons ponctionné le vaisseau et rempli le
corps de pompe. Une autre canule étant placée dans une articulation du
genou nous avons injecté le sang dans l'article.

Lapin. — Injection dans chaque articulation fémoro-tibiale d'unepleine
seringue de Pravaz, c'est-à-dire de 1 centimètre cube de sang liquide. On
juge que le sang a bien pénétré dans la cavité articulaire par la distension
du cul-de-sac synovial sous-tricipital. On voit en ell'et au-dessus et de cha-
que côté de la rotule une coloration noirâtre bien limitée due au sang qui
distend la synoviale. L'animal est sacrifié le 5 août, 48 heures après l'injec-
tion.

A l'autopsie les deux articulations offrent les mÊmes particularités :
le liquide synovial et la séreuse ont une teinte légèrement jaunâtre. Au
fond du cul-de-sac sus rotulien on trouve un petit caillot noirâtre du volume
d'un grain de blé ; le caillot offre une certaine cohésion.

A la partie postérieure des condyles dans chacun des culs-de-sacs con-
dyliens, autre petit caillot aplati. Rien au niveau des ligaments croisés et
dans les autres parties de l'articulation.

2" Lapin. — Injection de deux seringues Pravaz dans chacune des arti-
culations du geoou. — L'animal est sacrifié le 5 août, 48 heures après l'in-
jection.

Autopsie. — Dans l'articulation fémoro-tibiale droite, caillot rouge noirâtre
remplissant en partie le cul-de-sac sus-rotulien. A la partie postérieure
caillot de chaque côté. Le caillot est aplati, il se moule sur la partie posté-
rieure des condyles. Pas de liquide en plus grande abondance dans l'articu-
lation. Teinte jaunâtre du liquide synovial et de la séreuse avec signes
d'arthrite. Tout le sang avait bien été injecté dans l'articulation, car on n'en
voit pas trace dans les tissus péri-articulaires. Les caillots de l'articulation
sont recueillis avec soin et pesés immédiatement: poids du caillot de l'ar-
ticulation droite 15 centigrammes. Poids du caillot de l'articulation gauche i
16 centigrammes.

L'examen hislologique de la synovie y montre de nombreux globules
rouges arrondis, ovoïdes, plus gros qu'à l'état normal. On y rencontre en
abondance des globules blancs granuleux et des globules dégraisse.

Z'' Lapin. — Injection de deux seringues Pravaz dans chaque articula-
Uon du geoou. Les jours qui suivent l'animal ne paraît pas incommodé.
Lie troisième lapin est sacrifié le 7 août, 92 heures après l'injection.

Dans l'articulation droite peu de sang paraît avoir pénétré, on trouve

en

— 84 —

effet de longues plaques de suffusion sanguine dans les tissus péri-articu-
laires.

On trouve, comme dans les examens précédents, trois caillots plus petits,
plus denses, occupant les mêmes régions : fond du cul-de-sac sous-tricipital
et culs-de-sacs rétro-condyliens. Synovie légèrement rougeâtre.

Dans l'articulation gauche, caillot du volume d'un tout petit pois aplati
occupant encore le môme siège. Rien dans les autres points de la synoviale.

B. MARDI 6 AOUT 1877.

1""^ Lapin. — Injection dans chaque articulation fémoro-tibiale d'une serin-
gue do Pravaz (l gramme de sang retiré de la jugulaire interne de l'animal).

L'animal est sacrifié, 40 minutes après l'expérience.

A l'ouverture de l'articulation droite la séreuse est recouverte d'une cou-
che sanguinolente (le sang mêlé à la synovie est visqueux, gluant).

Dans le cul-de-sac sus-rolulien et à la partie postérieure des coudyles,
caillots noirs mous, caillots passifs s'écrasant facilement. A la surface des
ligaments croisés, caillot noir du volume d'un grain de blé. Mêmes parti-
cularités dans l'articulation gauche.

2'" Lapin. — Injection d'un centimètre cube et demi de sang dans cha-
que genou. Autopsie deux heures api-ès : petits caillots noirs analogues aux
précédents et occupant le même siège.

C. EXPÉRIENCE SUR UN GRAND CHIEN DE BERGER ÂGÉ DE 2 ANS.

Injection dans chaque articulation fémoro-tibiale de 12 centimètres cubes
de sang provenant de l'une des jugulaires de l'animal. Immédiatement après
l'expérience et quelques heures après, l'animal paraît avoir un peu de roideur
des membres inférieurs. Le lendemain et les jours suivants l'animal court
comme par le passé. On ne constate rien de particulier au niveau des arli-
çulations injectées. L'animal est sacrifié 92 heures après l'expérience.

Articulation fémoro-tibiale droite. — Au pourtour de Tarticle, dans les
tissus ambiants légère suffusion sanguine. Une petite quantité de sang a
donc, lors de l'injection, passé dans le tissu cellulaire.

Liquides synoviaux sanguinolents dans l'articulation, notablement plus
abondants qu'à l'état normal ; pas de traces de caillots si ce n'est daiis
les culs-de-sacs rétro-condyliens où l'on trouve deux petits caillots aplatis
de l'épaisseur d'une pièce de 20 centimes. ■ - j -

Rien dans le cul-de-sac sus-rolulien; chez ce chien ce cul-de-sac était indé-
pendant du reste de l'articulation, ce qui eat^d'aiUeurs fréquent dans celte

espèce. , v

Artictilation Umoro-tiliale qaucle. — Rien non plus dans 1 examen exté-
rieur. A l'ouverture de l'articulation mêmes particularités qu'à droite ; mais
dans le cul-de-sac rotulien qui communique de ce côté avec le reste de la
cavité ar.iculbire on trouve un peUt caillot allongé, rouge, résistant. Dans
le cul-de-sac rétro-condylieu, petits caillots aplatis.